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Heilberufe

Inhaltverzeichnis

1 Ertragsteuerrechtliche Behandlung: Abgrenzung zwischen freiberuflicher Tätigkeit und Einkünfte aus Gewerbebetrieb
1.1 Allgemeiner Überblick
1.2 Freiberuflich tätige Berufsgruppen
1.3 Nicht freiberuflich tätige Berufsgruppen
1.4 Gemischte Tätigkeiten
1.4.1 Allgemeines
1.4.2 Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V
1.4.3 Besondere ambulante Versorgung nach § 73c SGB V
1.4.4 Integrierte Versorgung nach § 140a ff. SGB V
1.4.5 Anstellung fachfremder oder fachgleicher Ärzte
2 Ärztliche Laborleistungen
3 Abgrenzung zwischen freiberuflicher und nichtselbstständiger Tätigkeit
4 Umsatzsteuerrechtliche Behandlung
4.1 Allgemeiner Überblick über die Steuerbefreiungen des § 4 Nr. 14 UStG
4.2 Abgrenzung der Anwendungsbereiche des § 4 Nr. 14 Buchst. a und Buchst. b UStG
4.3 Umfang der Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG im Überblick
4.3.1 Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin
4.3.2 Katalogberufe i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG
4.3.3 Keine steuerbefreite ärztliche Tätigkeit
4.3.4 Rechtsform des Unternehmers
4.4 Tätigkeit als Arzt
4.4.1 Ausübung der Heilkunde
4.4.2 Ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch
4.4.3 Ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit Fruchtbarkeitsbehandlungen
4.4.4 Mammographie-Screening:
4.4.5 Gutachtertätigkeit
4.4.6 Betriebsärzte
4.4.7 Keine steuerbefreite ärztliche Tätigkeit
4.4.7.1 Nebentätigkeiten
4.4.7.2 Schönheitsoperationen
4.4.7.3 Präventionsleistungen
4.4.7.4 Laborleistungen
4.5 Tätigkeit als Zahnarzt
4.6 Tätigkeiten der Hebammen
4.7 Freiberufliche Tätigkeit als Angehöriger anderer Heilberufe
4.7.1 Ähnliche heilberufliche Tätigkeiten
4.7.1.1 Allgemeine Grundsätze
4.7.1.2 ABC der ähnlichen heilberuflichen Tätigkeiten
4.7.2 Keine ähnliche heilberuflichen Tätigkeiten
4.7.3 Saunabetrieb und Maßnahmen zur Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens bzw. Wellness
4.8 Ärztliche Heilbehandlung durch Krankenhäuser
4.9 Steuerbefreiungen nach § 4 Nr. 14 Buchst. c, d und e UStG
4.9.1 Leistungen von Einrichtungen mit Versorgungsverträgen nach §§ 73b, 73c oder 140a SGB V
4.9.2 Praxis- und Apparategemeinschaften
4.9.3 Hygieneberater
4.10 Nachweis des Vorliegens einer Heilbehandlung
5 Literaturhinweise
6 Verwandte Lexikonartikel

1. Ertragsteuerrechtliche Behandlung: Abgrenzung zwischen freiberuflicher Tätigkeit und Einkünfte aus Gewerbebetrieb

1.1. Allgemeiner Überblick

Zur Einordnung der Einkünfte aus der Tätigkeit im Rahmen eines Heil- oder Heilhilfsberufs als Einkünfte aus freiberuflicher Tätigkeit (§ 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG) oder als Einkünfte aus Gewerbebetrieb (§ 15 EStG) nimmt das BMF-Schreiben vom 22.10.2004 (BStBl I 2004, 1030) Stellung (s.a. OFD Frankfurt vom 2.4.2015, S 2245 A – 11 – St 210, DStR 2015, 1175).

Einen Heil- oder Heilhilfsberuf übt derjenige aus, dessen Tätigkeit der

  • Feststellung, Heilung oder Linderung

  • von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden

  • beim Menschen oder beim Tier (Tierärzte, die Medikamente oder Impfstoffe gegen Entgelt abgeben, sind gewerblich tätig; H 15.6 EStH)

dient. Dazu gehören auch Leistungen der vorbeugenden Gesundheitspflege.

Soweit Heil- oder Heilhilfsberufe nicht zu den Katalogberufen zählen, ist ein solcher Beruf einem der in § 18 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 EStG genannten Katalogberufe ähnlich, wenn das typische Bild des Katalogberufs mit seinen wesentlichen Merkmalen dem Gesamtbild des zu beurteilenden Berufs vergleichbar ist. Dazu gehören

  • die Vergleichbarkeit der jeweils ausgeübten Tätigkeit nach den sie charakterisierenden Merkmalen,

  • die Vergleichbarkeit der Ausbildung und

  • die Vergleichbarkeit der Bedingungen, an die das Gesetz die Ausübung des zu vergleichenden Berufs knüpft.

Bei der Prüfung der Vergleichbarkeit ist regelmäßig auf die Katalogberufe des Heilpraktikers oder Krankengymnasten abzustellen. Ob ein im Vergleich zu einem Katalogberuf i.S.d. § 18 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 EStG ähnlicher Beruf vorliegt, bestimmt sich nach ertragsteuerlichen Grundsätzen und nicht nach den im Zusammenhang mit der richtlinienkonformen Auslegung des § 4 Nr. 14 UStG entwickelten Maßstäben (BFH Urteil vom 25.4.2017, VIII R 24/14, BStBl II 2017, 908).

1.2. Freiberuflich tätige Berufsgruppen

Folgende Berufsgruppen üben eine freiberufliche Tätigkeit aus:

  • Altenpfleger, soweit keine hauswirtschaftliche Versorgung der Patienten erfolgt (ab 1.8.2002),

  • Diätassistenten,

  • Ergotherapeuten,

  • Fußpfleger, medizinische (ab 1.1.2003),

  • Hebammen/Entbindungspfleger,

  • Krankenpfleger/Krankenschwestern, soweit keine hauswirtschaftliche Versorgung der Patienten erfolgt,

  • Logopäden,

  • staatlich geprüfte Masseure, Heilmasseure, soweit diese nicht lediglich oder überwiegend kosmetische oder Schönheitsmassagen durchführen,

  • medizinische Bademeister, soweit diese auch zur Feststellung des Krankheitsbefunds tätig werden oder persönliche Heilbehandlungen am Körper des Patienten vornehmen,

  • medizinisch-technische Assistenten,

  • Orthoptisten,

  • Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (ab 1.1.1998),

  • Podologen (ab 1.1.2002),

  • Rettungsassistenten,

  • Zahnpraktiker.

Zur einkommensteuerlichen Behandlung der Tätigkeiten im Rahmen einer ambulanten Kranken- bzw. Altenpflege s. Vfg. der OFD Frankfurt vom 2.4.2015 (S 2246 A – 23 – St 210, DStR 2015, 1177).

1.3. Nicht freiberuflich tätige Berufsgruppen

Folgende Berufsgruppen üben keine freiberufliche Tätigkeit aus:

  • Krankenpfleger/Krankenschwestern, soweit auch eine hauswirtschaftliche Versorgung der Patienten erfolgt. Wird neben einer freiberuflichen (z.B. Krankenpflege) auch eine gewerbliche Tätigkeit (z.B. hauswirtschaftliche Versorgung) ausgeübt, sind die beiden Tätigkeiten steuerlich getrennt zu behandeln, wenn eine Trennung nach der Verkehrsauffassung ohne besondere Schwierigkeit möglich ist.

  • Eine im Wesentlichen auf die Planung, Durchführung und Evaluation klinischer Studien ausgerichtete Tätigkeit einer Fachkrankenschwester ist der eines Krankengymnasten bzw. Physiotherapeuten nicht ähnlich. Sie ist weder therapeutischer Natur noch weist sie einen hinreichend konkreten, unmittelbaren Zusammenhang zu einer Heilbehandlungstätigkeit auf (BFH Urteil vom 25.4.2017, VIII R 24/14, BStBl II 2017, 908);

  • staatlich geprüfte Masseure, Heilmasseure, wenn diese lediglich oder überwiegend kosmetische oder Schönheitsmassagen durchführen;

  • medizinische Bademeister, soweit diese nicht auch zur Feststellung des Krankheitsbefunds tätig werden oder persönliche Heilbehandlungen am Körper des Patienten vornehmen;

  • Sprachheilpädagogen, es sei denn, sie üben aufgrund besonderer Umstände eine unterrichtende Tätigkeit aus;

  • Heileurythmisten. Eine Heileurythmistin ist weder Heilpraktikerin noch Krankengymnastin. Die Betätigung einer Heileurythmistin stellt keinen ähnlichen Beruf nach § 18 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 EStG dar. Hinsichtlich der Ähnlichkeit zur Tätigkeit des Heilpraktikers fehlt es an der für die Ausübung dieses Berufs notwendigen staatlichen Erlaubnis; hinsichtlich der Tätigkeit eines Krankengymnasten oder Physiotherapeuten fehlt es an einer entsprechenden Breite und Tiefe der Ausbildung. Die Ausbildung zum Heileurythmistin zielt im Wesentlichen auf die Erlernung einer Bewegungstherapie ab, welche die Laute menschlichen Sprechens in wahrnehmbare Bewegungen umwandelt. Die Ausbildung zum Krankengymnasten oder Physiotherapeuten hat eine andere Zielrichtung. Demzufolge ist eine Heileurythmistin gewerbesteuerpflichtig (Niedersächsisches FG Urteil vom 28.4.2015, 13 K 50/14, EFG 2015, 1826, Revision eingelegt, Az. BFH: VIII R 26/15).

1.4. Gemischte Tätigkeiten

1.4.1. Allgemeines

Übt ein Stpfl. sowohl eine freiberufliche als auch gewerbliche Tätigkeit aus, so sind die Tätigkeiten zu trennen, sofern dies nach der Verkehrsauffassung möglich ist. Das gilt auch dann, wenn sachliche und wirtschaftliche Bezugspunkte zwischen den verschiedenen Tätigkeiten bestehen (BFH Urteil vom 2.10.2003, IV R 48/01, BStBl II 2004, 363).

Eine einheitliche Tätigkeit liegt nur dann vor, wenn die verschiedenen Tätigkeiten derart miteinander verflochten sind, dass sie sich gegenseitig unlösbar bedingen; diese einheitliche Tätigkeit ist dann steuerlich danach zu qualifizieren, ob das freiberufliche oder das gewerbliche Element vorherrscht.

Ein Arzt, der eine Privatklinik betreibt, erzielt jedenfalls dann gewerbliche Einkünfte aus dem Betrieb der Klinik und freiberufliche Einkünfte aus den von ihm erbrachten stationären ärztlichen Leistungen, wenn die Leistungen der Klinik einerseits und die ärztlichen Leistungen andererseits gesondert abgerechnet werden.

Zur Abgrenzung der freiberuflichen von der gewerblichen Tätigkeit eines Arztes in Bezug auf neue Organisationsformen ärztlicher Betätigung nimmt die Vfg. der OFD Frankfurt vom 16.6.2008 (koordinierter Ländererlass, S 2246 A – 33 – St 210, LEXinform 5231539) Stellung.

Zwischen den Kostenträgern und der Ärzteschaft werden verschiedene neue Formen der ärztlichen Leistungserbringung vereinbart.

Das BMF hat anhand von vorgelegten Musterverträgen geprüft, ob bei den nachfolgend genannten Formen der ärztlichen Leistungserbringung freiberufliche oder gewerbliche Einkünfte erzielt werden.

1.4.2. Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V

Bei der hausarztzentrierten Versorgung (sog. Hausarztmodell) verpflichtet sich der Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse, ambulante fachärztliche Leistungen nur auf Überweisung des von ihm ausgewählten Hausarztes in Anspruch zu nehmen. Der Hausarzt übernimmt damit eine Lotsenfunktion und steuert den Behandlungsprozess. Im Gegenzug gewähren die Krankenkassen ihren Versicherten für die Teilnahme am Hausarztmodell einen finanziellen Bonus, zum Beispiel eine Erstattung der Praxisgebühren.

Der Hausarzt erhält eine Pauschalvergütung für die Beratung und Information der Versicherten bei deren Beitritt zum Hausarztmodell (Einschreibepauschale) sowie eine Pauschale für die Ausgestaltung des hausärztlichen Versorgungsgeschehens (Steuerungspauschale).

In den vorgelegten Musterverträgen waren keine gewerblichen Anteile enthalten. In der Übernahme der Koordination der medizinischen Maßnahmen, d.h. in der Steuerung des Behandlungsprozesses, ist keine gewerbliche Tätigkeit zu sehen. Ungeachtet dessen sind derartige Verträge immer im Einzelfall auf das Vorhandensein gewerblicher Anteile zu prüfen.

1.4.3. Besondere ambulante Versorgung nach § 73c SGB V

Krankenkassen können mit Ärzten ohne Einschaltung der Kassenärztlichen Vereinigung besondere Versorgungsverträge im Bereich der ambulanten Versorgung abschließen (§ 73c SGB V). Die Möglichkeit der Ausgestaltung von Verträgen über die besondere ambulante Versorgung ist sehr vielfältig (z.B. Verträge über Hautscreening, Herzkrankheiten, Adipositas). Der Vorteil für den Arzt besteht beispielsweise darin, dass die gezahlten Pauschalvergütungen nicht in die Gesamtvergütung bzw. das Budget einfließen.

Aufgrund der vielfältigen vertraglichen Ausgestaltungen ist eine generelle Aussage zur ertragsteuerlichen Behandlung von Verträgen dieser Art nicht möglich. Vielmehr ist im jeweiligen Einzelfall zu prüfen, ob die Verträge auch gewerbliche Tätigkeiten (z.B. Abgabe von Medikamenten, die für die originäre ärztliche Tätigkeit nicht unmittelbar erforderlich sind) umfassen, die ggf. zu einer Umqualifizierung der Einkünfte führen.

1.4.4. Integrierte Versorgung nach § 140a ff. SGB V

In den Fällen der integrierten Versorgung werden zwischen dem Arzt und der Krankenkasse Verträge abgeschlossen, nach denen die Krankenkasse dem Arzt für die Behandlung der Patienten Fallpauschalen zahlt, die sowohl die medizinische Betreuung als auch die Abgabe von Arzneien und Hilfsmitteln abdecken können. Für die Teilnahme an einem integrierten Versorgungsangebot erhalten die Versicherten meist spezielle Boni (z.B. Wegfall der Krankenhauszuzahlung und der Praxisgebühr). Teilnehmenden Ärzten werden neben den Fallpauschalen teilweise zusätzliche Vergütungen gewährt.

Die Abgabe von Arzneien und Hilfsmitteln im Rahmen der integrierten Versorgung führt nicht zu einer gewerblichen Infektion der Einkünfte, wenn sich die Abgabe von Medikamenten und/oder Hilfsmitteln derart bedingen, dass die Durchführung der ärztlichen Heilbehandlung ansonsten nicht möglich wäre. In diesem Fall ist die Abgabe der Hilfsmittel oder Medikamente als ein unselbstständiger Teil der Heilbehandlung zu beurteilen. Gleiches gilt auch für die Abgabe von Impfstoffen im Rahmen der Durchführung von Impfungen oder für den Einkauf von medizinischem Material zum Zwecke der Heilbehandlung.

1.4.5. Anstellung fachfremder oder fachgleicher Ärzte

Beschäftigt ein niedergelassener Arzt einen anderen Arzt, bedient er sich der Mithilfe fachlich vorgebildeter Mitarbeiter. Der niedergelassene Arzt erzielt in diesem Fall nur dann Einkünfte aus freiberuflicher Tätigkeit, wenn er weiterhin leitend und eigenverantwortlich tätig wird. Dies erfordert grundsätzlich eine persönliche Teilnahme des Arbeit gebenden Arztes an der praktischen Arbeit des angestellten Arztes in ausreichendem Umfang. Entscheidet der angestellte Arzt hingegen allein und eigenverantwortlich über die medizinische Versorgung der Patienten, erzielt der arbeit gebende Arzt grundsätzlich Einkünfte aus Gewerbebetrieb nach § 15 Abs. 1 Nr. 1 EStG. Insbesondere bei der Anstellung fachfremder Ärzte kann von einer Eigenverantwortlichkeit des Praxisinhabers nicht ausgegangen werden. Maßgebend für eine endgültige Bestimmung der Einkunftsart sind jedoch immer die Gesamtumstände des jeweiligen Einzelfalls.

Selbstständige Ärzte üben ihren Beruf grundsätzlich auch dann leitend und eigenverantwortlich aus, wenn sie ärztliche Leistungen von angestellten Ärzten erbringen lassen. Voraussetzung dafür ist, dass sie aufgrund ihrer Fachkenntnisse durch regelmäßige und eingehende Kontrolle maßgeblich auf die Tätigkeit ihres angestellten Fachpersonals – patientenbezogen – Einfluss nehmen, sodass die Leistung den »Stempel der Persönlichkeit« des Steuerpflichtigen trägt. Führt ein selbstständiger Arzt die jeweils anstehenden Voruntersuchungen bei den Patienten durch, legt er für den Einzelfall die Behandlungsmethode fest und behält er sich die Behandlung »problematischer Fälle« vor, ist die Erbringung der ärztlichen Leistung durch angestellte Ärzte regelmäßig als Ausübung leitender eigenverantwortlicher freiberuflicher Tätigkeit im Rahmen des § 18 Abs. 1 Nr. 1 Satz 3 EStG anzusehen (BFH Urteil vom 16.7.2014, VIII R 41/12, BStBl II 2015, 216 im Anschluss an BFH Urteil vom 22.1.2004, IV R 51/01, BStBl II 2004, 509; s.a. → Einkünfte aus selbstständiger Arbeit).

Zur Gewerbesteuerpflicht einer in der Rechtsform einer GbR geführten Krankengymnastik- und Massagepraxis hat das FG Niedersachsen mit rechtskräftigem Urteil vom 19.6.2007 (6 K 10865/03, LEXinform 5005603) Folgendes entschieden: Ein Personenzusammenschluss, der in der Rechtsform einer GbR tätig wird, erzielt freiberufliche Einkünfte, wenn alle Gesellschafter, die als (freiberufliche) Mitunternehmer zu qualifizieren sind, auch die persönlichen Voraussetzungen einer freiberuflichen Tätigkeit erfüllen. Ein Angehöriger eines freien Berufes ist auch dann freiberuflich tätig, wenn er sich der Mithilfe fachlich vorgebildeter Arbeitskräfte bedient. Das setzt indes voraus, dass er unverändert aufgrund eigener Fachkenntnisse leitend und eigenverantwortlich tätig wird. Unter »Mithilfe fachlich vorgebildeter Kräfte« ist eine Tätigkeit zu verstehen, welche die Arbeit des Berufsträgers jedenfalls in Teilbereichen ersetzt und nicht nur von untergeordneter Bedeutung ist. Die Eigenverantwortlichkeit des Berufsträgers erschöpft sich nicht darin, dass er nach außen hin die Verantwortung für die Durchführung des einzelnen Auftrages trägt. Die Arbeitsleistung muss den »Stempel der Persönlichkeit« des betreffenden Berufsträgers tragen. Die hohe Anzahl fachlich vorgebildeter Mitarbeiter indiziert einen Gewerbebetrieb. Bei bis zu 19 Mitarbeitern kommt eine eigenverantwortliche Tätigkeit des Berufsträgers nicht mehr in Betracht, auch wenn es sich um fachlich vorgebildete Mitarbeiter handelt.

Zur gewerbliche Tätigkeit eines Laborarztes bei Beschäftigung eines eigenverantwortlich tätigen freien Mitarbeiters hat das FG Köln mit rechtskräftigem Urteil vom 11.9.2007 (9 K 2035/07, LEXinform 5005529) entschieden, dass ein Arzt, der sich nicht nur vorübergehend der Mithilfe eines Berufskollegen bedient, Einkünfte aus Gewerbebetrieb erzielt, wenn er nicht eigenverantwortlich dessen Tätigkeiten überwacht und wenn der Berufskollege auch nicht als Mitunternehmer (→ Mitunternehmerschaft) tätig ist.

Zur Abgrenzung freiberuflicher Einkünfte von den Einkünften aus Gewerbebetrieb s. die Ausführungen zu den Personenzusammenschlüssen unter → Einkünfte aus selbstständiger Arbeit.

2. Ärztliche Laborleistungen

Das BMF hat mit Schreiben vom 12.2.2009 (BStBl I 2009, 398) für Veranlagungszeiträume ab 2008 die ertragsteuerliche Behandlung von ärztlichen Laborleistungen geregelt. Das BMF nimmt dabei Stellung zur

  • Erbringung von Laborleistungen durch einen niedergelassenen Laborarzt,

  • Erbringung von Laborleistungen durch eine Laborgemeinschaft, hier wiederum zur

    • Definition der Laborgemeinschaft und

    • deren ertragsteuerliche Beurteilung.

3. Abgrenzung zwischen freiberuflicher und nichtselbstständiger Tätigkeit

Mit Urteil vom 5.10.2005 (VI R 152/01, BStBl II 2006, 94) nimmt der BFH zur nichtselbstständigen Tätigkeit eines Chefarztes Stellung (näheres s. → Chefärzte).

4. Umsatzsteuerrechtliche Behandlung

4.1. Allgemeiner Überblick über die Steuerbefreiungen des § 4 Nr. 14 UStG

Durch das JStG 2009 vom 19.12.2008 (BGBl I 2008, 2794) werden u.a. die Steuerbefreiungen des § 4 Nr. 14 und Nr. 16 mit Wirkung ab 1.1.2009 neu geregelt. Die Steuerbefreiungen der bisherigen Nr. 14 und 16 des § 4 UStG werden dabei an die Terminologie des Art. 132 Abs. 1 Buchst. b, c und e MwStSystRL angepasst (s.a. das Einführungsschreiben des BMF zu § 4 Nr. 14 UStG in der ab 1.1.2009 geltenden Fassung vom 26.6.2009, BStBl I 2006, 756).

Die Vorschrift des § 4 Nr. 14 UStG enthält folgende Bereiche:

  • § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG: ärztliche Heilbehandlungen;

  • § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG: Krankenhausbehandlungen sowie ärztliche Heilbehandlungen in den in Buchst. b Doppelbuchst. aa bis ii genannten Einrichtungen (Abschn. 4.14.5 bis 4.14.7 UStAE);

  • § 4 Nr. 14 Buchst. c UStG: Einrichtungen zur integrierten Versorgung (Abschn. 4.14.9 UStAE);

  • § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG: Praxis- und Apparategemeinschaften (Abschn. 4.14.8 UStAE);

  • § 4 Nr. 14 Buchst. e UStG: Hygieneberater.

4.2. Abgrenzung der Anwendungsbereiche des § 4 Nr. 14 Buchst. a und Buchst. b UStG

Kriterium für die Abgrenzung der Anwendungsbereiche von § 4 Nr. 14 Buchst. a und Buchst. b UStG ist weniger die Art der Leistung als vielmehr der Ort ihrer Erbringung. Während Leistungen nach § 4 Nr. 14 Buchstabe b UStG aus einer Gesamtheit von ärztlichen Heilbehandlungen in Einrichtungen mit sozialer Zweckbestimmung bestehen (Krankenanstalten), ist § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG auf Leistungen anzuwenden, die außerhalb von Krankenhäusern oder ähnlichen Einrichtungen im Rahmen eines persönlichen Vertrauensverhältnisses zwischen Patienten und Behandelndem, z.B. in Praxisräumen des Behandelnden, in der Wohnung des Patienten oder an einem anderen Ort erbracht werden (Abschn. 4.14.1 Abs. 1 UStAE; s.a. BFH Urteil vom 24.8.2017, V R 25/16, BFH/NV 2017, 1687, LEXinform 0950874, Rz. 15). S.a. den Beschluss des BFH vom 11.10.2017 (XI R 23/15, LEXinform 5020674) zur Vorabentscheidung an den EuGH unter dem Gliederungspunkt »Laborleistungen«.

4.3. Umfang der Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG im Überblick

4.3.1. Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin

Ärztliche Heilbehandlungen sind ebenso wie Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin Tätigkeiten, die zum Zweck der

  • Vorbeugung,

  • Diagnose,

  • Behandlung und, soweit möglich,

  • der Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen

bei Menschen vorgenommen werden (Art. 132 Abs. 1 Buchst. c MwStSystRL). Die befreiten Leistungen müssen dem Schutz der Gesundheit des Betroffenen dienen. Heilberufliche Leistungen sind daher nur steuerfrei, wenn bei der Tätigkeit ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht (Abschn. 4.14.1 Abs. 4 UStAE).

Zu den nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfreien Heilbehandlungsleistungen eines Arztes gehören auch infektionshygienische Leistungen, die sicherstellen sollen, dass Ärzte und Krankenhäuser die für sie bestehenden Verpflichtungen nach dem IfSG im jeweiligen Einzelfall erfüllen (BFH Urteil vom 18.8.2011, V R 27/10, BFH/NV 2011, 2214, Rz. 15; s.a. Pressemitteilung des BFH Nr. 87/11 vom 26.10.2011, LEXinform 0437125). S.u. den Gliederungspunkt »Hygieneberater« zur Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. e UStG ab 1.7.2013.

Zu den nach § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG steuerfreien Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin gehören auch Leistungen, die zum Zweck der Vorbeugung erbracht werden, wie vorbeugende Untersuchungen und ärztliche Maßnahmen an Personen, die an keiner Krankheit oder Gesundheitsstörung leiden, sowie Leistungen, die zum Schutz einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit erbracht werden (BFH Urteil vom 18.8.2011, V R 27/10, BFH/NV 2011, 2214, Rz 14). Bei erbrachten Leistungen im Rahmen der Raucherentwöhnungsseminare kann es sich um Heilbehandlungen i.S.v. § 4 Nr. 14 UStG handeln (BFH Urteil vom 26.8.2014, XI R 19/12, BStBl II 2015, 310; Abschn. 4.14.1 Abs. 5 Nr. 9 UStAE; s.u. den Gliederungspunkt » Präventionsleistungen«).

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL-Leistungen) sind als ärztliche Heilbehandlungen steuerfrei, wenn ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht (OFD Karlsruhe vom 31.1.2017, S 7170 – Karte 3, UR 2017, 481, LEXinform 5236287).

Von der Steuerbefreiung sind die Umsätze der Tierärzteausgeschlossen sowie die Umsätze tierärztlicher Apparategemeinschaften an die Mitglieder-Tierärzte. Ebenfalls fallen bestimmte Leistungen der Zahnärzte nicht unter die Befreiungsvorschrift, soweit sie in praxiseigenen Laboratorien ausgeführt werden (§ 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 2 UStG).

Nicht unter die Befreiung fallen Tätigkeiten, die nicht Teil eines konkreten, individuellen, der Diagnose, Behandlung, Vorbeugung und Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen dienenden Leistungskonzeptes sind. So hat das FG Köln mit Urteil vom 3.7.2017 (9 K 1147/16, EFG 2017, 1760, LEXinform 5020621, Revision eingelegt, Az. BFH: V R 37/17, LEXinform 0951527) entschieden, dass die Umsätze eines Arztes aus der notärztlichen Betreuung von Veranstaltungen nicht als ärztliche Heilbehandlungen nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG steuerfrei sind, da der Arzt gegenüber dem Veranstalter als Leistungsempfänger nur seine Anwesenheit und Einsatzbereitschaft schuldet und er sich durch seine Anwesenheit für potentielle Heilbehandlungen erst zur Verfügung stellt.

Die Anwesenheit des Arztes bei Veranstaltungen kann nicht als Nebenleistung zur Hauptleistung ärztliche Heilbehandlung qualifiziert werden. Das setzt nämlich voraus, dass die ärztliche Heilbehandlung Hauptleistung ist. Das ist aber nicht der Fall. Der Veranstalter als Leistungsempfänger will die Heilbehandlung nicht. Es entspricht nicht dem Interesse des Veranstalters, dass es zum Einsatz des Arztes kommt. Seine Veranstaltung soll reibungslos und ohne notfallmedizinische Einsätze ablaufen. Der Veranstalter möchte, dass seine Veranstaltungen in der Zukunft von einer großen Teilnehmerzahl geprägt sein werden. Das bedeutet, dass der Veranstalter den Arzt im für ihn günstigsten Fall nur für seine Anwesenheit entlohnt. Es ist damit ausgeschlossen, ärztliche Einsätze als Hauptleistung zu qualifizieren, denen das Warten als Nebenleistung dient. Hauptzweck des Veranstalters als Leistungsempfänger ist es, eine Veranstaltung durchzuführen. Nach den gesetzgeberischen Vorgaben ist hierfür die Anwesenheit eines Arztes Pflicht, nicht dessen ärztliche Heilbehandlung. Weil der Veranstalter die gesetzliche Pflicht erfüllen will, dass ein Arzt bei seiner Veranstaltung anwesend ist, ist die Anwesenheit des Arztes für ihn nicht nebensächlich, sondern essentiell. Die Anwesenheit des Arztes ist aus Sicht des Leistungsempfängers daher eine eigenständige Hauptleistung.

Für Leistungen aus der Tätigkeit von Gesundheitsfachberufen kommt die Steuerbefreiung grundsätzlich nur in Betracht, wenn sie auf Grund ärztlicher Verordnung bzw. einer Verordnung eines Heilpraktikers oder im Rahmen einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden. Behandlungen durch Angehörige von Gesundheitsfachberufen im Anschluss/Nachgang einer Verordnung eines Arztes oder Heilpraktikers sind grundsätzlich nicht als steuerfreie Heilbehandlung anzusehen, sofern für diese Anschlussbehandlungen keine neue Verordnung vorliegt (Abschn. 4.14.1 Abs. 4 Satz 9 UStAE).

Hinweis:

Als ärztliche Verordnung gilt im Allgemeinen sowohl das Kassenrezept als auch das Privatrezept; bei Rezepten von Heilpraktikern handelt es sich durchweg um Privatrezepte. Eine Behandlungsempfehlung durch einen Arzt oder Heilpraktiker, z.B. bei Antritt des Aufenthalts in einem »Kur«-Hotel, gilt nicht als für die Steuerbefreiung ausreichende Verordnung (Abschn. 4.14.1 Abs. 5a UStAE).

4.3.2. Katalogberufe i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG

Neben dem Kriterium der Heilbehandlung (s.o.) muss für die Anwendung der Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG auch eine entsprechende Befähigung des Unternehmers vorliegen. Diese ergibt sich aus der Ausübung eines der in § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG bezeichneten Katalogberufe oder einer ähnlichen heilberuflichen Tätigkeit (vgl. Abschn. 4.14.1 Abs. 2 UStAE).

Bei den in § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG genannten Katalogberufen handelt es sich um Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der Tätigkeit als

  • Arzt,

  • Zahnarzt,

  • Heilpraktiker (Abschn. 4.14.1 Abs. 4 Satz 6 UStAE),

  • Physiotherapeut,

  • Hebamme oder

  • einer ähnlichen heilberuflichen Tätigkeit

durchgeführt werden.

Für eine Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG reicht eine bestandene Prüfung zum Heilpraktiker (oder ein entsprechend anerkennungsfähiger ausländischer Prüfungsabschluss) nicht aus; erforderlich ist grundsätzlich eine Tätigkeitserlaubnis nach dem Heilpraktikergesetz (Abgrenzung zum BFH-Urteil vom 7.2.2013, V R 22/12, BStBl II 2014, 126). Eine Tätigkeit als »Heiler« (Handauflegen) ist keine Tätigkeit im Sinne des Heilpraktikergesetzes (Urteil FG Schleswig-Holstein vom 21.11.2016, 4 K 153/13, EFG 2017, 251, LEXinform 5019685, rkr; s.a. Mitteilung des FG Schleswig-Holstein vom 3.4.2017, LEXinform 0446249). Auch die Umsätze einer »Geistheilerin«, die im Inland Seminar anbietet, sind nicht als sog. Heilbehandlungen von der USt befreit (FG Baden-Württemberg Urteil vom 6.7.2016, 14 K 1338/15, LEXinform 5019448; s.a. Pressemitteilung FG Baden-Württemberg vom 6.10.2016, LEXinform 0445182).

4.3.3. Keine steuerbefreite ärztliche Tätigkeit

Nicht zur Tätigkeit als Arzt gehören z.B. (Abschn. 4.14.1 Abs. 5 Nr. 1 bis 12 UStAE):

  1. die schriftstellerische Tätigkeit;

  2. die Vortragstätigkeit;

  3. die Lehrtätigkeit;

  4. die Lieferung von Hilfsmitteln z.B. Kontaktlinsen, Schuheinlagen;

  5. die Erstellung von Alkohol-Gutachten oder Gutachten über das Seevermögen u.Ä. (Abschn. 4.14.1 Abs. 5 Nr. 6 UStAE),

  6. Meldungen eines Arztes zur reinen Dokumentation von Patientendaten, wenn diese Meldungen keine Auswirkungen auf die Heilbehandlung eines bestimmten Patienten haben (vgl. BFH Urteil vom 9.9.2015, XI R 31/13, BFH/NV 2016, 249). Steuerfrei sind dagegen Meldungen, z.B. zur klinischen Krebsregistrierung nach § 65c Abs. 6 SGB V, bei denen nach der Auswertung der übermittelten Daten eine patientenindividuelle Rückmeldung an den Arzt erfolgt und hierdurch weitere im Einzelfall erforderliche Behandlungsmaßnahmen getroffen werden können. Dies gilt auch für Meldungen zum Abschluss der Behandlung. Als patientenindividuell ist auch eine pseudonymisierte Rückmeldung anzusehen, wenn der Arzt auf Grund des Inhalts und Bezugs der Rückmeldung eine konkrete Behandlungsentscheidung für den von der Rückmeldung individuell betroffenen Patienten vornehmen kann (Abschn. 4.14.1 Abs. 5 Nr. 6a UStAE i.d.F. des BMF-Schreibens vom 8.5.2017, BStBl I 2017, 745; s.u. den Gliederungspunkt »Gutachtertätigkeit«),

  7. die entgeltliche Nutzungsüberlassung von medizinischen Großgeräten,

  8. Überlassung von Operationsräumen an einen Operateur durch einen an den Operationen mitwirkenden Anästhesisten (BFH Urteil vom 18.3.2015, XI R 15/11, BStBl II 2015, 1058).

    Überlässt ein Anästhesist, der ein »OP-Zentrum« betreibt, einem anderen Arzt Operationsräume nebst Ausstattung gegen Entgelt zur Durchführung von Operationen, an denen er selbst teilnimmt, ist die Raumüberlassung durch den Anästhesisten an den Operateur nicht als Heilbehandlung steuerfrei. Es kann insoweit aber eine einheitliche steuerfreie Heilbehandlungsleistung i.S.v. § 4 Nr. 14 UStG des Anästhesisten gegenüber den Patienten oder ein steuerfreier mit dem Betrieb einer anderen Einrichtung eng verbundener Umsatz i.S.v. § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG vorliegen (s.a. Abschn. 4.14.6 Abs. 2 Nr. 5 UStAE);

  9. bei der bloßen Überlassung von Praxisräumen nebst Ausstattung durch einen Arzt an andere Ärzte handelt es sich weder um eine ärztliche noch um eine arztähnliche Leistung. Eine solche Überlassung kann zwar einer Heilbehandlung dienen, stellt aber selbst keine solche dar (FG Münster Urteil vom 2.8.2015, 15 K 718/12, EFG 2016, 1637, rkr.; Urteil FG Niedersachsen vom 11.4.2013, 5 K 159/12, LEXinform 5016483, rkr.);

  10. die Durchführung einer Leichenschau, soweit es sich um die zweite Leichenschau oder weitere handelt sowie das spätere Ausstellen der Todesbescheinigung als Genehmigung zur Feuerbestattung,

  11. ästhetisch-plastische Leistungen, soweit ein therapeutisches Ziel nicht im Vordergrund steht. Indiz hierfür kann sein, dass die Kosten regelmäßig nicht durch Krankenversicherungen übernommen werden (vgl. BFH Urteil vom 17.7.2004, V R 27/03, BStBl II 2004, 862),

  12. kosmetische Leistungen von Podologinnen/Podologen in der Fußpflege.

    Zur Umsatzsteuerbefreiung für medizinisch indizierte fußpflegerische Leistungen durch Podologen s. das BFH-Urteil vom 1.10.2014 (XI R 13/14, BFH/NV 2015, 451, LEXinform 0934748).

4.3.4. Rechtsform des Unternehmers

Werden Leistungen i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG erbracht, kommt es für die Steuerbefreiung nach dieser Vorschrift nicht darauf an, in welcher Rechtsform der Unternehmer die Leistung erbringt (BFH Urteile vom 4.3.1998, XI R 53/96, BStBl II 2000, 13 und vom 26.9.2007, V R 54/05, BStBl II 2008, 262). Auch ein in der Rechtsform einer GmbH & Co. KG betriebenes Unternehmen kann bei Vorliegen der Voraussetzungen die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 UStG in Anspruch nehmen (Beschluss des BVerfG vom 10.11.1999, 2 BvR 2861/93, BStBl II 2000, 160). Die Steuerbefreiung hängt im Wesentlichen davon ab, dass es sich um ärztliche oder arztähnliche Leistungen handelt und dass diese von Personen erbracht werden, die die erforderlichen beruflichen Befähigungsnachweise besitzen. Die Leistungen können auch mit Hilfe von Arbeitnehmern, die die erforderliche berufliche Qualifikation aufweisen, erbracht werden (BFH Urteil vom 1.4.2004, V R 54/98, BStBl II 2004, 681; Abschn. 4.14.7 Abs. 1 UStAE).

Die Umsätze einer Personengesellschaft aus einer heilberuflichen Tätigkeit sind auch dann nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG steuerfrei, wenn die Gesellschaft daneben eine Tätigkeit i.S.d. § 15 Abs. 1 Nr. 1 EStG ausübt und ihre Einkünfte deshalb ertragsteuerlich als Einkünfte aus Gewerbebetrieb nach § 15 Abs. 3 Nr. 1 EStG zu qualifizieren sind (BFH Urteil vom 13.7.1994, XI R 90/92, BStBl II 1995, 84; Abschn. 4.14.7 Abs. 2 UStAE).

4.4. Tätigkeit als Arzt

4.4.1. Ausübung der Heilkunde

Tätigkeit als Arzt i.S.v. § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG ist die Ausübung der Heilkunde unter der Berufsbezeichnung »Arzt« oder »Ärztin« (Abschn. 4.14.2 Abs. 1 Satz 1 UStAE).

Nach dem EuGH-Urteil vom 14.9.2000 (C-384/98, UR 10/2000, 432, LEXinform 0163407) sind Leistungen eines Arztes nur dann nach Art. 132 Abs. 1 Abs. 1 Buchst. c MwStSystRL (§ 4 Nr. 14 Buchst. a UStG) steuerfrei, wenn sie der medizinischen Betreuung von Personen durch das Diagnostizieren und Behandeln von Krankheiten oder anderen Gesundheitsstörungen dienen (s.a. EuGH-Urteil vom 20.11.2003, C-212/01, UR 2/2004, 70, LEXinform 0168674).

Nach dem BMF-Schreiben vom 8.11.2001 (BStBl I 2001, 826) und Abschn. 4.14.1 Abs. 4 Satz 1 UStAE sind »ärztliche Heilbehandlungen« bzw. »Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin« i.S.d. o.g. EuGH-Urteile auszulegen. Dies gilt unabhängig davon, um welche konkrete ärztliche Leistung es sich handelt (Untersuchung, Attest, Gutachten usw.), für wen sie erbracht wird (Patient, Gericht, Sozialversicherung o.a.) und wer sie erbringt (freiberuflicher oder angestellter Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut, Unternehmer, der ähnliche heilberufliche Tätigkeiten nach § 4 Nr. 14 UStG ausübt, sowie Krankenhäuser, Kliniken usw.). S.a. oben den Gliederungspunkt »Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin« sowie Vfg. der OFD Frankfurt vom 8.1.2013 (S 7170 A – 63 – St 112, LEXinform 5234396 unter Tz. 1).

4.4.2. Ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch

Die im Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch nach § 218a StGB stehenden ärztlichen Leistungen stellen umsatzsteuerfreie Heilbehandlungsleistungen dar; dies gilt auch für die nach den §§ 218b, 219 StGB vorgesehene Sozialberatung durch einen Arzt. Bei den sonstigen Leistungen eines Arztes im Zusammenhang mit Empfängnisverhütungsmaßnahmen handelt es sich um umsatzsteuerfreie Heilbehandlungsleistungen. Die sonstigen ärztlichen Leistungen bei Schwangerschaftsabbrüchen und Empfängnisverhütungsmaßnahmen sind auch steuerfrei, wenn sie von Einrichtungen nach § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG ausgeführt werden (Abschn. 4.14.2 Abs. 3 UStAE; s.a. OFD Frankfurt vom 8.7.2015, S 7170 A – 69 – St 16, DStR 2015, 2182; Tz. 2).

4.4.3. Ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit Fruchtbarkeitsbehandlungen

Sonstige Leistungen eines Arztes im Zusammenhang mit Fruchtbarkeitsbehandlungen, z.B. das Einfrieren (Kryokonservierung) und Lagern von Eizellen oder Spermien, sind umsatzsteuerfreie Heilbehandlungsleistungen. Steuerfrei ist auch die weitere Lagerung der vom Arzt im Rahmen einer Fruchtbarkeitsbehandlung eingefrorenen Eizellen oder Spermien, wenn damit ein therapeutischer Zweck verfolgt wird, z.B. zur Herbeiführung einer weiteren Schwangerschaft bei einer andauernden organisch bedingten Sterilität. Steuerpflichtig ist hingegen die vorsorgliche Lagerung von Eizellen oder Spermien ohne medizinischen Anlass, wie z.B. das sog. Social Freezing (BFH Urteil vom 29.7.2015, XI R 23/13, BStBl II 2017, 733). Die bloße Lagerung eingefrorener Eizellen oder Spermien durch dritte Unternehmer, wie z.B. Kryobanken, die nicht auch die vorhergehende oder die sich ggf. anschließende Fruchtbarkeitsbehandlung erbringen, ist regelmäßig umsatzsteuerpflichtig (Abschn. 4.14.2 Abs. 4 i.d.F. des BMF-Schreibens vom 10.7.2017, BStBl I 2017, 888).

4.4.4. Mammographie-Screening:

Erstellung und Befundung von Mammographien im Rahmen des Mammographie-Screenings sind umsatzsteuerfrei.

Soweit lediglich eine entgeltliche Überlassung von Praxisräumen, medizinischen Geräten und medizinischem Personal im Rahmen des Mammographie-Screenings an niedergelassene Ärzte erbracht wird, stellt dies eine einheitliche steuerpflichtige Leistung aufgrund eines Vertrags besonderer Art dar. Die einheitliche Leistung ist weder als Vermietungsumsatz i.S.v. § 4 Nr. 12 UStG noch als sonstige Leistung im Bereich der Humanmedizin nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG von der Umsatzsteuer befreit (FG Thüringen Urteil vom 21.1.2014, 4 K 409/12, EFG 2014, 1627, rkr.).

Bei medizinischen Versorgungszentren i.S.d. § 95 Abs. 1 SGB V ist zu beachten, dass bei diesen nach § 4 Nr. 14 Buchst. b Doppelbuchst. bb UStG auch eng verbundene Umsätze steuerfrei sind (OFD Frankfurt vom 4.2.2015, S 7170 A – 79 – St 16, UR 2015, 564).

4.4.5. Gutachtertätigkeit

Die OFD Karlsruhe nimmt mit Vfg. vom 31.1.2017 (S 7170 – Karte 3, UR 2017, 481, LEXinform 5236287) ergänzend zu Abschn. 4.14.1 Abs. 5 Nr. 6 UStAE zur Steuerpflicht bzw. zur Steuerbefreiung der Gutachtenerstellung eines Arztes Stellung. S.a. die Vfg. der OFD Frankfurt vom 8.1.2013 (S 7170 A – 63 – St 112, LEXinform 5234396) zur Gutachter- und Sachverständigentätigkeit eines Arztes/Betriebsarztes.

Steuerpflichtige Gutachtenerstellung

Steuerfreie Gutachtenerstellung

Gutachten für rechtliche Verfahren

Alkohol- und Drogen-Gutachten zur Untersuchung der Fahrtüchtigkeit;

Körperliche Untersuchung von Personen im Polizeigewahrsam zur Überprüfung der Verwahrfähigkeit in der Zelle (alternativ erforderliche Krankenhauseinweisung).

Blutalkoholuntersuchungen für gerichtliche Zwecke in Einrichtungen ärztlicher Befunderhebung. Die Feststellung des Zustands der Organe, Gewebe, Körperflüssigkeiten usw. in Einrichtungen ärztlicher Befunderhebung ist nur dann nach§ 4 Nr. 14 UStG steuerfrei, wenn sie für diagnostische oder therapeutische Zwecke erfolgt.

Medizinisch-psychologische Gutachten über die Fahrtauglichkeit;

Blutgruppenuntersuchungen und DNA-Analysen z.B. im Rahmen der Vaterschaftsfeststellung oder zur Spurenauswertung;

Gutachten über die Minderung der Erwerbsfähigkeit in Schadensersatzprozessen;

Vergütungen für Sachverständigentätigkeit nach § 10 Abs. 1 Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetzes (JVEG) i.V.m. Anlage 2 Nr. 202 und 203 des JVEG. Soweit der sachverständige Zeuge nach § 10 Abs. 1 JVEG i.V.m. Anlage 2 Nr. 200 und 201 des JVEG vergütet wird, liegt nicht steuerbarer Schadensersatz vor. Ob jemand als Zeuge, sachverständiger Zeuge oder Sachverständiger anzusehen ist, richtet sich nach der tatsächlich erbrachten Tätigkeit, nicht nach einer ggf. abweichenden Abrechnung. Ausschlaggebend ist dabei, ob er als Zeuge »unersetzlich« oder »auswechselbar« ist.

Steuerpflichtige Gutachtenerstellung

Steuerfreie Gutachtenerstellung

Gutachten für Verfahren der Sozialversicherung

Gutachten über die Minderung der Erwerbsfähigkeit in Sozialversicherungsangelegenheiten, in Angelegenheiten der Kriegsopferversorgung;

Gutachten zu medizinischen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen (Aussagen zu Rehabilitationsbedürftigkeit, -fähigkeit, -prognose und Therapieempfehlung), auch wenn der Arzt zu dem Ergebnis gelangt, dass der Patient nicht rehabilitierbar ist, sondern eine dauerhafte Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit gegeben ist; Gutachten zur Hilfsmittelversorgung und zur häuslichen Krankenpflege, da in diesen genannten Aufgabenfeldern ein therapeutisches Ziel bzw. eine therapeutische Entscheidung im Mittelpunkt steht;

gutachterliche Feststellungen zum voraussichtlichen Erfolg von Rehabilitationsleistungen im Rahmen eines Rentenverfahrens, da hier ein Rentenantrag Anlass für das ärztliche Tätigwerden ist. Der Aspekt »Rehabilitation vor Rente« führt auch nicht dazu, dass die medizinische Betreuung in den Vordergrund tritt, da es insoweit in erster Linie darum geht, Rentenleistungen nicht oder erst zu einem späteren Zeitpunkt erbringen zu müssen.

die Erstellung einer ärztlichen Anzeige über eine Berufskrankheit als Entscheidungsgrundlage für die Kostenübernahme des Unfallversicherungsträgers, sofern diese im Rahmen einer Untersuchungs- und Behandlungsleistung bei der insgesamt ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht, erbracht wird.

Gutachten nach § 12 Abs. 1 der Psychotherapie-Vereinbarung zur Klärung, ob die Therapiekosten von den gesetzlichen Krankenkassen getragen werden;

externe Gutachten für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung; Gutachten zur Feststellung der Voraussetzungen von Pflegebedürftigkeit oder zur Feststellung, welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Hier stehen Fragen nach Art und Umfang der erforderlichen Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung (§ 14 SGB XI) im Vordergrund, die ggf. auch zu treffenden Feststellungen zu Fragen der Behandlungspflege treten dahinter zurück (s.a. BFH Urteil vom 8.10.2008, V R 32/07, BStBl II 2009, 429 nach der Tabelle).

Pflegegutachten des Medizinischen Dienstes selbst können nach § 4 Nr. 15a UStG steuerfrei sein (s.a. BFH Urteil vom 28.6.2000, V R 72/99, BStBl II 2000, 554).

Gutachten eines Dritten zur vorgeschlagenen ärztlichen Behandlung, zahnärztlichen Behandlung, der Verordnung von Arzneimitteln und zur vorgeschlagenen kieferorthopädischen Behandlung und der Versorgung mit Zahnersatz (zahnprothetische Behandlungen) zum Zwecke der Kostenübernahme durch die Krankenkasse (§ 12 SGB V);

Gutachten im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, wenn nicht der Schutz einschließlich der Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit der untersuchten Person im Vordergrund steht;

Gutachten über den Kausalzusammenhang zwischen einem rechtserheblichen Tatbestand und einer Gesundheitsstörung;

Gutachten für Berufsgenossenschaften oder Versicherungen zur Frage des Kausalzusammenhangs von bestimmten Vorerkrankungen und dem Todeseintritt des Versicherten.

Nach dem BFH-Urteil vom 8.10.2008 (V R 32/07, BStBl II 2009, 429) ist die Gutachtertätigkeit einer Krankenschwester zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht umsatzsteuerfrei. Erstellt eine Krankenschwester (mit entsprechender Zusatzausbildung) im Auftrag des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für Zwecke der Pflegeversicherung Gutachten zur Feststellung von Art und Umfang der Pflegebedürftigkeit der Versicherten, ist diese Tätigkeit weder nach dem UStG noch nach der MwStSystRL steuerfrei (Ergänzung zum BFH-Urteil vom 28.6.2000, V R 72/99, BStBl II 2000, 554).

Beachte:

Sonstige Leistungen, die eine ärztliche Gutachterin gegenüber dem medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) erbringt, sind ab November 2012 nach Art. 132 Abs. 1 Buchst. g MwStSystRL steuerfrei. Eine Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. b Satz 1 UStG scheidet aus, weil dort nur ärztliche Heilbehandlungen erfasst werden (Urteil FG Niedersachsen vom 9.6.2016, 11 K 15/16, LEXinform 5020369, Revision eingelegt, Az. BFH: XI R 11/17, LEXinform 0951387).

Nach Art. 132 Abs. 1 Buchst. g MwStSystRL sind die Mitgliedstaaten verpflichtet, die Steuerbefreiung für »eng mit der Sozialfürsorge und der sozialen Sicherheit verbundenen Dienstleistungen« zu gewähren, wenn sie durch Einrichtungen des öffentlichen Rechts oder »andere von dem betreffenden Mitgliedstaat als Einrichtungen mit sozialem Charakter anerkannte Einrichtungen« erfolgen. Die Anfertigung von Pflegegutachten für den MDK ist nach der Rechtsprechung des BFH eine »eng mit der Sozialfürsorge und der sozialen Sicherheit verbundene Leistung« (Urteil vom 8.10.2008, V R 32/07, BStBl II 2009, 429, Rz. 21). Mit der Neuregelung des § 18 SGB XI und der Erfassung unabhängiger Gutachter als Auftragnehmer für die Begutachtung der Sozialversicherten ist die Klägerin auch ab November 2012 als Einrichtung mit sozialem Charakter staatlich anerkannt.

Steuerpflichtige Gutachtenerstellung

Steuerfreie Gutachtenerstellung

Sonstige Gutachten für private Zwecke

Sportmedizinische Untersuchungs- und Beratungsleistungen, die der Feststellung von Trainingsfortschritten oder der Optimierung der Trainingsgestaltung dienen; reisemedizinische Untersuchungs- und Beratungsleistungen, wenn hierüber eine Bescheinigung ausgestellt wird, die Grundlage für eine Entscheidungsfindung eines Dritten ist;

sport- und reisemedizinische Untersuchungs- und Beratungsleistungen, soweit diese nicht steuerpflichtig sind.

Gutachten über den Gesundheitszustand als Grundlage für Versicherungsabschlüsse

Untersuchungen zur Ausstellung bzw. Verlängerung von Schwerbehindertenausweisen.

Steuerpflichtige Gutachtenerstellung

Steuerfreie Gutachtenerstellung

Gutachten im Todesfall

Gutachten über die Tatsache oder Ursache des Todes. Dies gilt nicht für die in der rechten Spalte genannten Leistungen.

Obduktionen, die im Falle des Seuchenverdachts für Kontaktpersonen von therapeutischer Bedeutung sind;

Genehmigung zur Feuerbestattung (sog. 2. Leichenschau).

die Durchführung der äußeren Leichenschau und Ausstellen der Todesbescheinigung als letzte Maßnahme im Rahmen der Heilbehandlung.

Steuerpflichtige Gutachtenerstellung

Steuerfreie Gutachtenerstellung

Berufstauglichkeitsuntersuchungen

Musterungs-, Tauglichkeits- und Verwendungsfähigkeitsuntersuchungen und -gutachten, da diese dem Anlass der Beurteilung für den (künftigen) Dienstherrn dienen, ob der Bewerber für eine bestimmte Verwendung geeignet ist. Die Umsatzsteuerpflicht besteht selbst dann, wenn durch eine derartige Untersuchung die Verschlimmerung einer bestehenden Erkrankung vermieden werden soll, da ein therapeutisches Ziel nicht im Vordergrund steht.

Untersuchungen, bei denen die Frage der Tauglichkeit des Untersuchten für eine bestimmte Tätigkeit im Vordergrund steht, z.B. bei Flugtauglichkeitsuntersuchungen. Hierbei handelt es sich nicht um Vorsorgeuntersuchungen.

Zeugnisse oder Gutachten über das Seh- und Hörvermögen;

Röntgenaufnahmen, die für steuerpflichtige Gutachten, z.B. des TÜV zur Berufstauglichkeit, erstellt werden;

psychologische Tauglichkeitstests, die sich ausschließlich auf die Berufsfindung erstrecken.

Sonstige Untersuchungen

Experimentelle Untersuchungen bei Tieren im Rahmen der wissenschaftlichen Forschung;

Gutachten über die Freiheit des Trinkwassers von Krankheitserregern und über die chemische Zusammensetzung des Wassers;

dermatologische Untersuchungen von kosmetischen Stoffen;

Gutachten über die pharmakologische Wirkung eines Medikaments beim Menschen.

Steuerpflichtige Gutachtenerstellung

Steuerfreie Gutachtenerstellung

Sonstige ärztliche Leistungen

ärztliche Leistungen der Schönheitschirurgen, wenn kein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht (vgl. Abschn. 4.14.1 Abs. 5 Nr. 8 UStAE). Gleiches gilt für vergleichbare Leistungen der Dermatologen, Zahnärzte oder Anästhesisten;

Vorsorgeuntersuchungen, bei denen Krankheiten möglichst frühzeitig festgestellt werden sollen, wie z.B. Krebsfrüherkennung oder Glaukomfrüherkennung; Mammographien einschließlich der von Radiologen erstellten Mammographien im Rahmen des Mammographie-Screenings (Zweitbefund);

Entnahme, Beförderung und Analyse von Nabelschnurblut sowie die Lagerung der in diesem Blut enthaltenen Stammzellen, sofern eine damit zusammenhängende ärztliche Heilbehandlung weder stattgefunden hat noch begonnen wurde oder geplant ist (EuGH Urteil vom 10.6.2010, C-262/08, UR 2010, 526);

Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL-Leistungen), wenn ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht;

ärztliche Anzeigen über eine Berufskrankheit als Entscheidungsgrundlage für die Kostenübernahme des Unfallversicherungsträgers, soweit nicht nach Nr. 2 steuerfrei;

Leistungen zur Kontrolle von gespendetem Blut einschließlich der Blutgruppenbestimmung;

Medizinisch nicht indizierte Eingriffe, z.B. Beschneidungen aus religiösen Gründen, stellen keine umsatzsteuerfreien Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin dar. Die Prüfung einer medizinischen Notwendigkeit der Beschneidung ist hierbei in jedem Einzelfall vorzunehmen.

Alkohol- und Drogengutachten zum Zwecke einer anschließenden Heilbehandlung;

sonstige Leistungen eines Arztes im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung;

die im Zusammenhang mit einem Schwangerschaftsabbruch nach § 218a StGB stehenden ärztlichen Leistungen einschließlich der nach den §§ 218b, 219 StGB vorgesehenen Sozialberatung durch einen Arzt;

sonstige Leistungen eines Arztes im Zusammenhang mit Empfängnisverhütungsmaßnahmen, einschließlich der Sterilisation bei Mann und Frau;

betriebsärztliche Leistungen nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 ASiG, unabhängig davon, ob sie im Vertrag einzeln aufgeschlüsselt und abgerechnet werden (BMF vom 4.5.2007, BStBl I 2007, 481; s.u. den Gliederungsunkt »Betriebsärzte«);

Gutachten, Berichte und Bescheinigungen, die der schriftlichen Kommunikation unter Ärzten dienen, wenn die medizinische Betreuung im Vordergrund steht;

kurze Bescheinigungen und Zeugnisse, die nach Nr. 70 GOÄ berechnet werden. Sie sind Nebenleistung zu einer Untersuchungs- und Behandlungsleistung. Dies gilt insbesondere für Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

weitere Leistungen des Kapitels B VI der GOÄ (z.B. Berichte und Briefe), soweit ein enger Zusammenhang mit einer im Vordergrund stehenden Untersuchungs- und Behandlungsleistung gegeben ist;

Schuleingangsuntersuchungen;

professionelle Zahnreinigung;

Gesundheitsuntersuchungen nach § 62 AsylG.

4.4.6. Betriebsärzte

Das Gesetz über Betriebsärzte, Sicherheitsingenieure und andere Fachkräfte für Arbeitssicherheit (ASiG) vom 12.12.1973 (BGBl I 1973, 1885) regelt die Aufgaben der Betriebsärzte.

Der BFH hat mit Urteil vom 13.7.2006 (V R 7/05, BStBl II 2007, 412) entschieden, dass betriebsärztliche Leistungen, die ein Unternehmer gegenüber einem Arbeitgeber erbringt und die darin bestehen, die Arbeitnehmer zu untersuchen, arbeitsmedizinisch zu beurteilen und zu beraten sowie die Untersuchungsergebnisse zu erfassen und auszuwerten (§ 3 Abs. 1 Nr. 2 ASiG), gem. § 4 Nr. 14 UStG steuerfrei sind, soweit die Leistungen nicht auf Einstellungsuntersuchungen entfallen.

Die Steuerfreiheit der Leistungen i.S.d. § 3 Abs. 1 Nr. 2 ASiG scheitert nach Auffassung des BFH nicht daran, dass die in § 3 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 ASiG aufgeführten Leistungen unstreitig keinen therapeutischen Zwecken dienen, denn für den BFH waren die in § 3 Abs. 1 Nr. 1 bis 4 ASiG aufgeführten Leistungen trennbar und in dem vorgelegten Mustervertrag auch einzeln aufgeschlüsselt und einzeln abgerechnet (zur bisherigen, davon abweichende Verwaltungsauffassung s. OFD Hannover vom 22.3.2001, S 7172 – 72 – StO 351/S 7172 – 109 – StH 532, UR 2001, 319).

Zur Frage der Selbstständigkeit der Leistung nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 ASiG, wenn diese im Zusammenhang mit den Leistungen nach § 3 Abs. 1 Nr. 1, 3 und 4 ASiG erbracht werden, nimmt das BMF mit Schreiben vom 4.5.2007 (BStBl I 2007, 481) Stellung.

4.4.7. Keine steuerbefreite ärztliche Tätigkeit

4.4.7.1. Nebentätigkeiten

Nicht zur Tätigkeit als Arzt gehören z.B. (Abschn. 4.14.1 Abs. 5 UStAE):

  1. die schriftstellerische Tätigkeit;

  2. die Vortragstätigkeit;

  3. die Lehrtätigkeit;

  4. die Lieferung von Hilfsmitteln z.B. Kontaktlinsen, Schuheinlagen;

  5. der Verkauf von Medikamenten aus einer ärztlichen Abgabestelle für Arzneien;

  6. die entgeltliche Nutzungsüberlassung von medizinischen Großgeräten.

4.4.7.2. Schönheitsoperationen

Nach Abschn. 4.14.1 Abs. 5 Nr. 8 UStAE sind ästhetisch-plastische Leistungen eines Chirurgen (Schönheitsoperationen) grundsätzlich umsatzsteuerpflichtig. Nach den Umständen des Einzelfalles können diese Leistungen umsatzsteuerbefreit sein, wenn eine medizinische Indikation vorliegt. Indiz für das Vorliegen einer medizinischen Indikation ist die regelmäßige Kostenübernahme durch die Krankenkassen (BFH Urteil vom 17.7.2004, V R 27/03, BStBl II 2004, 862).

Ästhetische Operationen und ästhetische Behandlungen sind nur dann als Heilbehandlung steuerfrei, wenn sie dazu dienen, Personen zu behandeln oder zu heilen, bei denen aufgrund einer Krankheit, Verletzung oder eines angeborenen körperlichen Mangels ein Eingriff ästhetischer Natur erforderlich ist (EuGH Urteil vom 21.3.2013, C-91/12, UR 2013, 335; BFH Urteil vom 7.10.2010, V R 17/09, BFH/NV 2011, 865, LEXinform 0179895; BFH Urteile vom 4.12.2014, V R 16/12, BFH/NV 2015, 645, LEXinform 0929329 und V R 33/12, BFH/NV 2015, 648, LEXinform 0929430). Darüber ist auf der Grundlage anonymisierter Patientenunterlagen zu entscheiden. Das Regelbeweismaß ist auf eine »größtmögliche Wahrscheinlichkeit« zu verringern. Konkret bedeutet dies: Eine Beweiserhebung über ästhetische Operationen als Heilbehandlung darf nicht davon abhängig gemacht werden, dass Name und Anschrift des behandelten Patienten genannt werden. Stattdessen ist auf der Grundlage der anonymisierten Patientenunterlagen ein Sachverständigengutachten über die mit der Operation verfolgte Zielsetzung einzuholen. Der BFH betont auch die den Stpfl. (Klinik oder Arzt) treffenden Mitwirkungspflichten. Dieser muss – auf anonymisierter Grundlage – detaillierte Angaben zu der mit dem jeweiligen Behandlungsfall verfolgten therapeutischen oder prophylaktischen Zielsetzung machen (Pressemitteilung des BFH Nr. 13/2015 vom 18.2.2015, LEXinform 0442934).

Steuerpflichtig sind z.B. folgende Leistungen, sofern sie kosmetischer Natur sind und kein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht (OFD Frankfurt vom 8.7.2015, S 7170 A – 69 – St 16, DStR 2015, 2182):

  • Fettabsaugung,

  • Brustvergrößerung bzw. -verkleinerung,

  • Lifting,

  • Hautverjüngung (Lasertherapie),

  • Lippenaufspritzung,

  • Botox-Behandlung (Verminderung von Falten durch Einspritzen eines stark verdünnten Nervengiftes Botulinum-Toxin),

  • Permanent-Make-up.

4.4.7.3. Präventionsleistungen

Leistungen zur Prävention und Selbsthilfe i.S.d. § 20 SGB V, die keinen unmittelbaren Krankheitsbezug haben, sind keine Heilbehandlungsleistungen, weil sie lediglich »den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheiten von Gesundheitschancen erbringen« sollen (§ 20 Abs. 1 Satz 2 SGB V; vgl. BFH Urteil vom 7.7.2005, V R 23/04, BStBl II 2005, 904). Etwas anderes gilt, wenn die entsprechenden Maßnahmen im Rahmen einer medizinischen Behandlung – auf Grund ärztlicher Anordnung oder mithilfe einer Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme – durchgeführt werden, z.B. auf Grund der von Betriebsärzten vorgenommenen und auf medizinischen Feststellungen der Betriebsärzte beruhenden Sammelüberweisung von Arbeitnehmern zur Teilnahme an Raucherentwöhnungsseminaren (BFH Urteil vom 26.8.2014, XI R 19/12, BStBl II 2015, 310; Abschn. 4.14.1 Abs. 5 Nr. 9 UStAE).

»Burn-Out-Kurse«, die im Bereich der Primärprävention (§ 20 SGB V) ohne ärztliche Verordnung von Sozialpädagogen durchgeführt werden, sind nicht umsatzsteuerfrei (Urteil FG Hamburg vom 14.4.2014, 1 K 51/13, LEXinform 5016535, rkr.).

4.4.7.4. Laborleistungen

Mit Urteil vom 29.6.2011 (XI R 52/07, BStBl II 2013, 971) hat der BFH entschieden, dass die Umsätze aus dem Herauslösen von Gelenkknorpelzellen aus dem einem Menschen entnommenen Knorpelmaterial und ihre anschließende Vermehrung zur Reimplantation zu therapeutischen Zwecken nach § 4 Nr. 14 UStG in der im Streitjahr 2002 geltenden Fassung von der Umsatzsteuer befreit sind. Voraussetzung hierfür sei, dass diese Tätigkeiten von Ärzten oder im Rahmen eines arztähnlichen Berufs ausgeübt werden (s.a. Pressemitteilung des BFH Nr. 73/11 vom 7.9.2011, LEXinform 0436886).

Nach dem BMF-Schreiben (koordinierter Ländererlass) vom 20.11.2013 (BStBl I 2013, 1581) sind die Grundsätze dieses Urteils nur für Umsätze anzuwenden, die bis zum 31.12.2008 erbracht wurden. Nach Neufassung des § 4 Nr. 14 UStG zum 1.1.2009 sind Labordienstleistungen, die von Ärzten oder im Rahmen der Ausübung eines ärztlichen Berufs erbracht werden, nur unter den weiteren Voraussetzungen des § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG umsatzsteuerfrei (s.a. Abschn. 4.14.5 Abs. 9 UStAE). Die Leistungen der Laborärzte beruhen nicht auf einem persönlichen Vertrauensverhältnis zu den Patienten.

Zur Abgrenzung der Anwendungsbereiche von § 4 Nr. 14 Buchst. a und b UStG für Laborleistungen s. → Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG.

4.5. Tätigkeit als Zahnarzt

Tätigkeit als Zahnarzt i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG ist die Ausübung der Zahnheilkunde unter der Berufsbezeichnung »Zahnarzt« oder »Zahnärztin«. Die Lieferung oder Wiederherstellung von Zahnprothesen und kieferorthopädischen Apparaten ist von der Steuerbefreiung ausgeschlossen, soweit die bezeichneten Gegenstände im Unternehmen des Zahnarztes hergestellt oder wiederhergestellt werden. Dabei ist es unerheblich, ob die Arbeiten vom Zahnarzt selbst oder von angestellten Personen durchgeführt werden (Abschn. 4.14.3 Abs. 1 und 2 UStAE).

4.6. Tätigkeiten der Hebammen

Die Tätigkeit einer Hebamme bzw. eines Entbindungspflegers i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG umfasst die eigenverantwortliche Betreuung, Beratung und Pflege der Frau von Beginn der Schwangerschaft an, bei der Geburt, im Wochenbett und in der gesamten Stillzeit. Eine ärztliche Verordnung ist für die Umsatzsteuerbefreiung dieser Tätigkeit nicht erforderlich (s.a. BMF vom 19.6.2012, BStBl I 2012, 682).

Zu den steuerfreien Leistungen einer Hebamme gehören u.a. die Aufklärung und Beratung zu den Methoden der Familienplanung, die Feststellung der Schwangerschaft, die Schwangerschaftsvorsorge der normal verlaufenden Schwangerschaft mit deren notwendigen Untersuchungen sowie Veranlassung von Untersuchungen, Vorbereitung auf die Elternschaft, Geburtsvorbereitung, die eigenverantwortliche kontinuierliche Betreuung der Gebärenden und Überwachung des Fötus mit zu Hilfenahme geeigneter Mittel (Geburtshilfe) bei Spontangeburten (Entbindung), Pflege und Überwachung im gesamten Wochenbett von Wöchnerin und Kind, Überwachung der Rückbildungsvorgänge, Hilfe beim Stillen/Stillberatung, Rückbildungsgymnastik und Beratung zur angemessenen Pflege und Ernährung des Neugeborenen (Abschn. 4.14.4 Abs. 3 und 4 UStAE).

Die Leistungen im Rahmen der Entbindung in von Hebammen geleiteten Einrichtungen können unter den weiteren Voraussetzungen des § 4 Nr. 14 Buchst. b Satz 2 Doppelbuchst. ff UStG steuerfrei sein (s. → Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG).

4.7. Freiberufliche Tätigkeit als Angehöriger anderer Heilberufe

4.7.1. Ähnliche heilberufliche Tätigkeiten

4.7.1.1. Allgemeine Grundsätze

Die in § 4 Nr. 14 UStG nicht ausdrücklich genannten Heilberufe fallen nur dann unter die Steuerbefreiung, wenn es sich um eine ähnliche heilberufliche Tätigkeit handelt. Eine ähnliche heilberufliche Tätigkeit liegt vor, wenn sie in wesentlichen Merkmalen mit einer der im Gesetz genannten Berufe verglichen werden kann. Ein typisches und damit wesentliches Vergleichbarkeitskriterium ist die Ähnlichkeit der Ausbildung und die Ähnlichkeit der Bedingungen, an die das Gesetz die Ausübung des zu vergleichenden Berufs knüpft.

Für die Frage, ob eine ähnliche heilberufliche Tätigkeit vorliegt, ist entscheidendes Kriterium die Qualifikation des Behandelnden (EuGH Urteil vom 27.4.2006, C–443/04, UR 2006, 587, LEXinform 5210068). Die Steuerbefreiung der Umsätze aus heilberuflicher Tätigkeit i.S.v. § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG setzt voraus, dass es sich um ärztliche oder arztähnliche Leistungen handeln muss, und dass diese von Personen erbracht werden, die die erforderlichen beruflichen Befähigungsnachweise besitzen (BFH Urteil vom 12.8.2004, V R 18/02, BStBl II 2005, 227). Grundsätzlich kann vom Vorliegen der Befähigungsnachweise ausgegangen werden, wenn die heilberufliche Tätigkeit in der Regel von Sozialversicherungsträgern finanziert wird, d.h. wenn ein Großteil der Träger der gesetzlichen Krankenkassen eine Kostentragung in ihrer Satzung regelt (BVerfG Urteil vom 29.8.1999, 2 BvR 1264/90, BStBl II 2000, 155 und BFH Urteil vom 8.3.2012, V R 30/09, BStBl II 2012, 623). Auf die ertragsteuerliche Auslegung des § 18 EStG kommt es für die Frage der Umsatzsteuerfreiheit nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG nicht an, da diese Norm unter Berücksichtigung der MwStSystRL und damit nicht nach einkommensteuerrechtlichen Grundsätzen auszulegen ist (Abschn. 4.14.4 Abs. 6 UStAE).

Das Fehlen einer berufsrechtlichen Regelung ist für sich allein kein Hinderungsgrund für die Befreiung. Als Nachweis der beruflichen Befähigung für eine ärztliche oder arztähnliche Leistung ist grundsätzlich auch die Zulassung des jeweiligen Unternehmers bzw. die regelmäßige Zulassung seiner Berufsgruppe nach § 124 Abs. 2 SGB V durch die zuständigen Stellen der gesetzlichen Krankenkassen anzusehen. Ist weder der jeweilige Unternehmer selbst noch – regelmäßig – seine Berufsgruppe nach § 124 Abs. 2 SGB V durch die zuständigen Stellen der gesetzlichen Krankenkassen zugelassen, kann Indiz für das Vorliegen eines beruflichen Befähigungsnachweises die Aufnahme von Leistungen der betreffenden Art in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen (§ 92 SGB V) sein (BFH Urteil vom 11.11.2004, V R 34/02, BStBl II 2005, 316; Abschn. 4.14.4 Abs. 8 UStAE; OFD Frankfurt vom 10.4.2014, S 7170 A – 59 – St 16, DStR 2014, 1497).

Bei Einschaltung von Subunternehmern gilt Folgendes: Wird eine ärztliche oder arztähnliche Leistung in der Unternehmerkette erbracht, müssen bei jedem Unternehmer in der Kette die Voraussetzungen nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG geprüft werden (Abschn. 4.14.4 Abs. 10 UStAE; BFH Urteil vom 2.9.2010, V R 47/09, BStBl II 2011, 195).

4.7.1.2. ABC der ähnlichen heilberuflichen Tätigkeiten

Eine ähnliche heilberufliche Tätigkeit nach § 4 Nr. 14 Buchst. a Satz 1 UStG üben z.B. aus (Abschn. 4.14.4 Abs. 11 UStAE und OFD Frankfurt vom 10.4.2014, S 7170 A – 59 – St 16, DStR 2014, 1497; Damascke, UStB 10/2014, 300):

  • Altenpflegerinnen und Altenpfleger (Altenpflegegesetz – AltpflG);

  • Dental-Hygienikerinnen und Dental-Hygieniker im Auftrag eines Zahnarztes (vgl. BFH Urteil vom 12.10.2004, V R 54/03, BStBl II 2005, 106);

  • Diätassistentinnen und Diätassistenten (Diätassistentengesetz – DiätAssG);

  • Ergotherapeutinnen und Ergotherapeuten (Ergotherapeutengesetz – ErgThG);

  • Fachbiologen der Medizin (deren zytologische/histologische Leistungen; Zytologie: Zellenlehre, Histologie: Wissenschaft von den Geweben des Körpers);

  • Fachkrankenpfleger für Krankenhaushygiene.

    Infektionshygienische Leistungen eines Fachkrankenpflegers für Krankenhaushygiene an Krankenhäuser, Altenheime oder Pflegeheime sind (nur) insoweit nach § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG umsatzsteuerfrei, als diese Einrichtungen mit den bezogenen Leistungen bei der Ausübung einer Heilbehandlungstätigkeit infektionshygienische Anforderungen erfüllen müssen (BFH Urteil vom 5.11.2014, XI R 11/13, BFH/NV 2015, 297);

  • Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger (Krankenpflegegesetz – KrPflG);

  • Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger;

  • Hippotherapie, die von einem Physiotherapeuten (Krankengymnasten) mit entsprechender Zusatzausbildung auf ärztliche Verordnung durchgeführt wird (BFH Urteil vom 30.1.2008, XI R 53/06, BStBl II 2008, 647);

    Hinweis:

    Die Hippotherapie ist als Form des Therapeutischen Reitens ein tiergestütztes, physiotherapeutisches Verfahren, bei dem speziell ausgebildete Pferde eingesetzt werden.

  • Krankenschwestern (Sozialpflegerische Leistungen, z.B. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung, sind nicht nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfrei. Es kann jedoch die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 16 UStG in Betracht kommen);

  • Logopädinnen und Logopäden (Gesetz über den Beruf des Logopäden – LogopG);

  • Masseurinnen und medizinische Bademeisterinnen und Masseure und medizinische Bademeister (Masseur- und Physiotherapeutengesetz – MPhG). Die Steuerbefreiung kann von den genannten Unternehmern u.a. für die medizinische Fußpflege und die Verabreichung von medizinischen Bädern, Unterwassermassagen, Fangopackungen (BFH Urteil vom 24.1.1985, IV R 249/82, BStBl II 1985, 676) und Wärmebestrahlungen in Anspruch genommen werden. Das gilt auch dann, wenn diese Verabreichungen selbstständige Leistungen und nicht Hilfstätigkeiten zur Heilmassage darstellen;

  • auf dem Gebiet der Humanmedizin selbstständig tätige medizinisch-technische Assistentinnen für Funktionsdiagnostik und medizinisch-technische Assistenten für Funktionsdiagnostik (Gesetz über technische Assistenten der Medizin – MTAG, vgl. BFH Urteil vom 29.1.1998, V R 3/96, BStBl II 1998, 453; BMF vom 20.11.2013, BStBl I 2013, 1581);

  • Dipl. Oecotrophologinnen und Dipl. Oecotrophologen (Ernährungsberatende) im Rahmen einer medizinischen Behandlung (vgl. BFH Urteile vom 10.3.2005, V R 54/04, BStBl II 2005, 669 und vom 7.7.2005, V R 23/04, BStBl II 2005, 904);

  • Orthoptistinnen und Orthoptisten (Orthoptistengesetz – OrthoptG). Diese wirken insbesondere bei der Prävention, Diagnose und Therapie von Störungen des ein- und beidäugigen Sehens mit Schielerkrankung, Sehschwächen und Augenzittern mit;

  • Osteopathische Leistungen. Medizinisch indizierte osteopathische Leistungen stellen Heilbehandlungen i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG dar, wenn sie von einem Arzt oder Heilpraktiker mit einer entsprechenden Zusatzausbildung erbracht werden (Abschn. 4.14.4 Abs. 12a Satz 1 UStAE).

    Auch Physiotherapeuten oder Masseure bzw. medizinische Bademeister mit entsprechender Zusatzausbildung können umsatzsteuerfreie osteopathische Leistungen erbringen, sofern eine ärztliche Verordnung bzw. eine Verordnung eines Heilpraktikers vorliegt (Abschn. 4.14.4 Abs. 12a Satz 2 UStAE). S.u. den Gliederungspunkt »Prüfungsschema für die Leistungen der Physiotherapeuten und staatlich geprüften Masseure«.

    Hinweis:

    Die Osteopathie ist eine Heilkunde, bei der der Osteopath bzw. die Osteopathin den Menschen mit seinen Händen untersucht und behandelt.

    Ausgehend von der Annahme, dass der Körper selbst in der Lage ist sich zu regulieren (zu heilen), vorausgesetzt alle Strukturen sind gut beweglich und somit auch gut versorgt, untersucht der Osteopath, die Osteopathin das Gewebe des ganzen Körpers um etwaige Bewegungseinschränkungen aufzuspüren und dann zu behandeln. Dabei handelt er auf den Patienten bezogen, d.h. er betrachtet ihn als Einheit von Körper, Geist und Seele, geprägt durch sein individuelles Umfeld. Das Prinzip der Osteopathie bezieht sich so zum einen auf die Beweglichkeit des Körpers in seiner Gesamtheit, zum anderen auf die Eigenbewegungen der Gewebe, der einzelnen Körperteile und Organsysteme sowie deren Zusammenspiel (Homepage der Bundesvertretung der Osteopathen in Deutschland – VOD e.V. unter www.osteopathie.de).

  • Podologinnen und Podologen (Podologengesetz – PodG; medizinische Fußpfleger).

    Mit Urteil vom 7.2.2013 (V R 22/12, BStBl II 2014, 126) hat der BFH entschieden, dass eine Person, die eine Ausbildung zum Podologen absolviert hat, im Regelfall bereits dann über die erforderliche Berufsqualifikation zur Erbringung steuerfreier Heilbehandlungsleistungen gem. § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG verfügt, wenn sie die staatliche Prüfung nach dem Podologengesetz und der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Podologinnen und Podologen mit Erfolg abgelegt hat (s.a. BMF vom 31.1.2014, BStBl I 2014, 217).

    Bei medizinisch indizierten fußpflegerischen Leistungen i.S.d. § 3 PodG, die Podologen erbringen, handelt es sich um umsatzsteuerfreie Heilbehandlungen, während »selbstindizierte« Behandlungen keine Heilbehandlungen sind. Als Nachweis des therapeutischen Zwecks von Leistungen können nicht nur ärztliche Verordnungen in Form eines Kassen- oder Privatrezepts dienen, sondern auch andere Unterlagen, die zum therapeutischen Zweck eine vergleichbare Aussagekraft wie ärztliche Verordnungen haben und von Personen stammen, die zur Feststellung des therapeutischen Zwecks befähigt sind. Der Nachweis des therapeutischen Zwecks einer Leistung muss grundsätzlich für jede Leistung gesondert erbracht werden (BFH Urteil vom 1.10.2014, XI R 13/14, BFH/NV 2015, 451, LEXinform 0934748).

  • Psychologische Psychotherapeutinnen und Psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz – PsychThG).

    Hinweis:

    Nach dem Urteil des FG Münster vom 9.8.2011 (15 K 812/10, EFG 2012, 466, LEXinform 5012949, rkr.) fällt die Vorbereitung auf die medizinisch-psychologische Untersuchung zur Wiedererlangen des Führerscheins nicht unter die Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG.

    Handelt es sich bei einer Therapie um eine Maßnahme zur Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens bzw. Verbesserung der Lebenssituation, so fallen derartige Maßnahmen nicht in den Bereich der steuerbefreiten Heilbehandlungsleistungen. Leistungen sind dann Heilbehandlungen, wenn sie direkt an der Krankheit und deren Ursachen ansetzen und nicht nur darauf abzielen, die Auswirkungen der Erkrankung auf die Lebensgestaltung aufzufangen oder abzumildern.

    Das Hauptziel einer Verkehrstherapie ist nicht die Behandlung von Krankheiten bzw. Gesundheitsstörungen (s.a. Pressemitteilung des FG Münster vom 15.9.2011, LEXinform 0436922).

    S.a. FG Münster Urteil vom 12.9.2017 (15 K 3562/14, EFG 2017, 1763, LEXinform 5020618; s.a. FG Münster Mitteilung vom 16.10.2017, LEXinform 0447251).

  • Rettungsassistentinnen und Rettungsassistenten (Rettungsassistentengesetz – RettAssG –);

  • Sprachtherapeutinnen und Sprachtherapeuten, die staatlich anerkannt und nach § 124 Abs. 2 SGB V zugelassen sind.

Ambulante Hospizleistungen, die unter der fachlichen Verantwortung von Gesundheits- und Krankenpflegern oder anderen vergleichbar qualifizierten medizinischen Fachkräften erbracht werden, unterliegen der Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG. Das Gleiche gilt für Leistungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung nach § 37b SGB V (Abschn. 4.14.5 Abs. 22 UStAE).

4.7.2. Keine ähnliche heilberuflichen Tätigkeiten

Der Erlass der FinBeh. Bremen vom 7.9.2000 (S 7170 – 103 – 1591, UR 2001, 177) bringt in Ergänzung des Abschn. 4.14.4 Abs. 12 UStAE u.a. eine Aufzählung von Berufen, die die Voraussetzungen des § 4 Nr. 14 UStG nicht erfüllen. S.a. Vfg. der OFD Frankfurt vom 10.4.2014 (S 7170 A – 59 – St 16, DStR 2014, 1497).

Nicht unter § 4 Nr. 14 UStG fallen z.B. (Abschn. 4.14.4 Abs. 12 UStAE):

  • Heilberufliche Leistungen von Altenpflegern/Altenpflegerinnen, denen die Erlaubnis nach § 1 Nr. 1 AltPflG erteilt worden ist oder nach § 29 AltpflG als erteilt gilt, sind nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfrei, soweit sie nach dem 31.7.2001 erbracht werden. Sozialpflegerische Leistungen (z.B. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) fallen nicht unter die Steuerbefreiung nach § 4 Nr. 14 UStG (BMF vom 27.3.2001, BStBl I 2001, 250; aufgehoben für Steuertatbestände, die nach dem 31.12.2004 verwirklicht worden sind);

  • Augenoptiker (kein Heilmittelerbringer, sondern Hilfsmittelerbringer);

  • Bewegungstherapeuten, die Tanz- und Massagekurse durchführen;

  • Epilation (Haarentfernung, FG Hessen Urteil vom 29.6.1998 6 K 171/96, EFG 1998, 1365);

  • Fußpraktikerinnen und Fußpraktiker, weil sie vorwiegend auf kosmetischem Gebiet tätig werden;

  • Haaranalytiker (FG Niedersachsen Urteil vom 23.1.1992 V 309/91, n.V.);

  • Heileurythmistinnen und Heileurythmisten (BFH Urteile vom 11.11.2004, V R 34/02, BStBl II 2005, 316 und vom 8.3.2012, V R 30/09, BStBl II 2012, 623).

    Hinweis:

    Heileurythmie ist darauf ausgerichtet, den Menschen innerlich wie äußerlich wieder ins Gleichgewicht zu bringen – während und nach einer schweren Krankheit, aber auch präventiv, um die Gesundheit zu fördern. Wissenschaftliche Studien haben die Heilkraft dieser Bewegungsübungen vielfach unter Beweis gestellt.

    Heileurythmie setzt Sprache, Gebärden und Musik ein, die in eine speziell gestaltete Bewegung umgesetzt werden. Die Laute und Gebärden werden entsprechend des ärztlich diagnostizierten Krankheitsbilds und individuell-konstitutionelle Aspekte ausgewählt und variiert (Homepage der AnthroMed gemeinnützige GmbH unter www.anthromed.de dort unter Heileurythmie).

    § 4 Nr. 14 UStG setzt voraus, dass der Unternehmer eine Heilbehandlung im Bereich der Humanmedizin durch ärztliche oder arztähnliche Leistungen erbringt und er die dafür erforderliche berufliche Qualifikation besitzt, damit die Heilbehandlungen unter Berücksichtigung der beruflichen Ausbildung der Behandelnden eine ausreichende Qualität aufweisen (BFH Urteil vom 8.3.2012, V R 30/09, BStBl II 2012, 623, Rz. 38). Der Nachweis der Qualifikation kann sich nach ständiger Rechtsprechung des BFH für die nicht unter die Katalogberufe fallenden Unternehmer insbesondere aus berufsrechtlichen Regelungen ergeben (BFH Urteil vom 30.4.2009, V R 6/07, BStBl II 2009, 679). Eine berufsrechtliche Regelung über Ausbildung, Prüfung, staatliche Anerkennung sowie staatliche Erlaubnis und Überwachung der Berufsausübung ist für das Berufsbild des Heileurythmisten in Deutschland trotz entsprechender Initiativen der Berufsverbände bislang nicht erlassen worden (s.a. BFH Urteil vom 26.7.2017, XI R 3/15, BFH/NV 2017, 1692, Rz. 21). Die vom Stpfl. erworbene Qualifikation (Abschluss-Zeugnis bzw. Heileurythmie-Diplom mit Zulassung als Heileurythmist) kann somit nicht auf einer derartigen berufsrechtlichen Regelung beruhen und steht ihr auch nicht gleich, da sie nicht von staatlichen, sondern von einem privaten Ausbildungsinstitut verliehen wurde.

    Im Hinblick auf die Rechtsprechung des BVerfG (Urteil vom 29.10.1999, 2 BvR 1264/90, BStBl II 2000, 155) kann der Nachweis der für die Leistungserbringung erforderlichen Berufsqualifikation auch aus einer »regelmäßigen« Kostentragung durch Sozialversicherungsträger folgen. Zum Nachweis der bei richtlinienkonformer Auslegung von § 4 Nr. 14 UStG erforderlichen Berufsqualifikation aus einer »regelmäßigen« Kostentragung durch Sozialversicherungsträger genügt es nicht, dass lediglich einzelne gesetzliche Krankenkassen in ihrer Satzung eine Kostentragung für Leistungen der Heileurythmie vorsehen.

    Dennoch sind Umsätze eines Heileurythmisten nach § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG steuerfrei, wenn der Leistungserbringer Mitglied des Bundesverbandes für Heileurythmie ist und der Bundesverband mit den Krankenkassen Verträge zur Integrierten Versorgung mit Anthroposophischer Medizin auf Grundlage des § 140a SGB V abgeschlossen hat (BFH Urteil vom 26.7.2017, XI R 3/15, BFH/NV 2017, 1692).

  • Heilmagnetiseure (FG Niedersachsen Urteil vom 12.1.1995 V 99/94, EFG 1995, 735);

  • Heilpädagogen (sozialpflegerischer Beruf, kein Heilberuf);

  • Hippotherapie, die nicht von einem Physiotherapeuten (Krankengymnasten) mit entsprechender Zusatzausbildung auf ärztliche Verordnung durchgeführt wird;

  • Kosmetikerinnen und Kosmetiker (BFH Urteil vom 2.9.2010, V R 47/09, BStBl II 2011, 195);

  • Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer (BFH Urteil vom 26.8.1993, V R 45/89, BStBl 1993, 887);

  • Kunstpädagogen und -therapeuten (auch mit Diplom);

  • Legasthenie-Therapeuten (Ausnahme: Umsätze aus Legasthenie-Behandlungen, die im Rahmen der Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII erbracht werden);

  • Logotherapeutinnen und Logotherapeuten (BFH Urteil vom 23.8.2007, V R 38/04, BStBl II 2008, 37);

    Hinweis:

    Logotherapie ist eine sinnorientierte Psychotherapie, eine Therapie durch Sinnfindung. Da sie den Akzent auf die menschliche Person legt, geht sie über die »Psyche« hinaus. Logotherapie will das Geistige im Menschen ansprechen und seine Geisteskräfte mobilisieren (unter www.logotherapie.de);

  • Musiktherapeuten (BFH Beschluss vom 26.10.1998, V B 78/98, BFH/NV 1999, 528);

  • Orientierungs- und Mobilitätstrainer (keine Kassenzulassung § 124 SGB V, sondern nach § 126 SGB V; kein Heilmittelerbringer, sondern Hilfsmittelerbringer; allerdings können die Leistungen unter den Voraussetzungen des § 4 Nr. 16 Buchst. k UStG steuerfrei sein, vgl. Abschn. 4.16.5. Abs. 20 UStAE);

  • Schwesternhelferinnen (FG Hamburg Beschluss vom 23.11.1989 167/89, UR 1990, 186);

  • telefonische Beratungsleistungen externer Dienstleister im Bereich der Humanmedizin sind nicht umsatzsteuerfrei (FG Düsseldorf Urteil vom 14.8.2015, 1 K 1570/14, EFG 2015, 2232, LEXinform 5018409, Revision eingelegt, Az. BFH: XI R 19/15, LEXinform 0950721);

  • Tomatis-Therapie (Hörtraining). Die Umsätze aus therapeutischen Maßnahmen unter Anwendung der Tomatis-Methode sind nicht als ähnliche heilberufliche Tätigkeit gem. § 4 Nr. 14 UStG umsatzsteuerfrei (FG Hamburg Urteil vom 17.3.2016, 2 K 263/14, EFG 2016, 1119, LEXinform 5019045, rkr.). Eine berufsrechtliche Regelung über Ausbildung, Prüfung, staatliche Anerkennung sowie staatliche Erlaubnis und Überwachung der Berufsausübung gibt es in Deutschland für Tomatis-Therapeuten bisher nicht. Die Berufsausübung ist weder von einer staatlichen Erlaubnis abhängig noch an öffentlich-rechtliche Einschränkungen (z. B. Aufsicht durch die Gesundheitsbehörden) gebunden.

    Für den nach § 4 Nr. 14 UStG erforderlichen beruflichen Befähigungsnachweis aus einer »regelmäßigen« Kostentragung der Sozialversicherungsträger reicht es nicht aus, dass einzelne gesetzliche Krankenkassen wiederholt die Kosten für eine Tomatis-Therapie übernommen haben. Ebenso wenig ist es für den erforderlichen Befähigungsnachweis von Bedeutung, dass die Tätigkeit des Klägers ertragsteuerlich als ähnlicher Beruf i.S.d. § 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG anerkannt worden ist.

  • Wechseljahresberaterinnen;

  • Vitalogistinnen und Vitalogisten.

    Hinweis:

    Vitalogie besteht aus »Vita« (Leben) und »logie« (die Lehre von …). Der Vitalogist versteht sich als ein Gesundheitspfleger und bietet bestenfalls Genesungshilfe durch Aktivierung der Selbstheilungskräfte an. Vitalogische Anwendungen können dem Körper ermöglichen, optimal auf funktionelle oder organische Probleme zu reagieren. Das Ziel ist das Erreichen einer bestmöglichen Lebensqualität (unter www.vitalogie.com und dort unter Was ist Vitalogie?).

  • Yogalehrer.

4.7.3. Saunabetrieb und Maßnahmen zur Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens bzw. Wellness

Heilberufliche Leistungen sind nur steuerfrei, wenn bei der Tätigkeit ein therapeutisches Ziel im Vordergrund steht. Eine bloße Maßnahme zur Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens bzw. ein Wellnessprogramm ist keine Heilbehandlung i.S.d. § 4 Nr. 14 UStG selbst wenn sie von Angehörigen eines Heilberufs erbracht wird (BFH Beschluss vom 28.9.2007, V B 7/06, BFH/NV 2008, 122, LEXinform 5903987).

Die Umsätze aus dem Betrieb einer Sauna sind grundsätzlich keine Umsätze aus der Tätigkeit eines der in § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG ausdrücklich genannten Berufe oder aus einer ähnlichen heilberuflichen Tätigkeit. Die Verabreichung von Saunabädern ist nur insoweit nach § 4 Nr. 14 UStG umsatzsteuerfrei, als hierin eine Hilfstätigkeit zu einem Heilberuf oder einem diesen ähnlichen Beruf, z.B. als Vorbereitung oder als Nachbehandlung zu einer Massagetätigkeit, zu sehen ist (BFH Urteile vom 21.10.1971, V R 19/71, BStBl II 1972, 78 und vom 13.7.1994, XI R 90/92, BStBl II 1995, 84; Abschn. 4.14.4 Abs. 13 UStAE; s.a. → Schwimm- und Heilbäder).

Behandlungen durch Angehörige von Gesundheitsfachberufen im Anschluss/Nachgang einer Verordnung eines Arztes oder Heilpraktikers sind grundsätzlich nicht als steuerfreie Heilbehandlungen anzusehen, sofern für diese Anschlussbehandlungen keine neue Verordnung vorliegt (FinMin Sachsen-Anhalt Erlass vom 18.5.2015, 42 – S 7170 – 64, UR 2016, 72; Abschn. 4.14.1 Abs. 4 Satz 9 UStAE). Für vor dem 1. Januar 2012 ausgeführte Umsätze wird es jedoch nicht beanstandet, wenn Leistungen von Physiotherapeuten, die im Anschluss an eine ärztliche Verordnung ohne neue Verordnung erbracht werden, als steuerfrei behandelt werden (BMF vom 19.6.2012, BStBl I 2012, 682; Damascke, UStB 10/2012, 295).

4.8. Ärztliche Heilbehandlung durch Krankenhäuser

S. dazu die Erläuterungen unter → Krankenhausbehandlungen und ärztliche Heilbehandlungen i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG.

4.9. Steuerbefreiungen nach § 4 Nr. 14 Buchst. c, d und e UStG

4.9.1. Leistungen von Einrichtungen mit Versorgungsverträgen nach §§ 73b, 73c oder 140a SGB V

Im Rahmen eines Versorgungsvertrags nach §§ 73b, 73c oder 140a SGB V wird die vollständige bzw. teilweise ambulante und/oder stationäre Versorgung der Mitglieder der jeweiligen Krankenkasse auf eine Einrichtung i.S.d. §§ 73b Abs. 4, 73c Abs. 3 oder 140b Abs. 1 SGB V übertragen mit dem Ziel, eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der Versorgung zu ermöglichen.

Einrichtungen i.S.d. §§ 73b Abs. 4, 73c Abs. 3 und 140b Abs. 1 SGB V, die Leistungen nach § 4 Nr. 14 Buchst. a und b UStG erbringen, führen nach § 4 Nr. 14 Buchst. c UStG steuerfreie Umsätze aus, soweit mit ihnen Verträge

  • zur hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b SGB V,

  • zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung nach § 73c SGB V oder

  • zur integrierten Versorgung nach § 140a SGB V

bestehen (Abschn. 4.14.9 Abs. 1 und 2 UStAE). S. die ausführlichen Verwaltungsregelungen in Abschn. 4.14.9 UStAE. Zur Anwendung des § 4 Nr. 14 Buchst. c UStG i.d.F. des Amtshilferichtlinie-Umsetzungsgesetz (AmtshilfeRLUmsG) vom 26.6.2013 (BGBl I 2013, 1809) s. das BMF-Schreiben vom 8.11.2013 (BStBl I 2013, 1389).

4.9.2. Praxis- und Apparategemeinschaften

Steuerbefreit nach § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG werden sonstige Leistungen von Gemeinschaften, deren Mitglieder ausschließlich Angehörige der in § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG bezeichneten Berufe und/oder Einrichtungen i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. b UStG sind, soweit diese Leistungen für unmittelbare Zwecke der Ausübung der Tätigkeit nach § 4 Nr. 14 Buchst. a oder b UStG verwendet werden und die Gemeinschaft von ihren Mitgliedern lediglich die genaue Erstattung des jeweiligen Anteils an den gemeinsamen Kosten fordert. Als Gemeinschaften gelten nur Einrichtungen, die als Unternehmer im Sinne des § 2 UStG anzusehen sind.

Die Leistungen von Gemeinschaften nach § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG bestehen u.a. in der zur Verfügung Stellung von medizinischen Einrichtungen, Apparaten und Geräten. Des Weiteren führen die Gemeinschaften beispielsweise mit eigenem medizinisch-technischem Personal Laboruntersuchungen, Röntgenaufnahmen und andere medizinisch-technischen Leistungen an ihre Mitglieder aus (Abschn. 4.14.8 UStAE).

Eine Gemeinschaft, die ihren Mitgliedern Bürodienstleistungen anbietet und durchführt, kann sich nicht auf die Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG berufen (FG Münster Urteil vom 12.1.2017, 5 K 23/15, EFG 2017, 703, LEXinform 5019990, Revision eingelegt, Az. BFH: XI R 14/17, LEXinform 0951354). Hiernach sind sonstige Leistungen von Gemeinschaften, deren Mitglieder Angehörige bestimmter medizinischer Berufe oder näher bestimmter medizinischer Einrichtungen sind, gegenüber ihren Mitgliedern steuerfrei, soweit diese Leistungen für unmittelbare Zwecke der Ausübung bestimmter steuerfreier Tätigkeiten verwendet werden und die Gemeinschaft von ihren Mitgliedern lediglich die genaue Erstattung des jeweiligen Anteils an den gemeinsamen Kosten fordert. Ausweislich des eindeutigen Wortlauts des § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG gilt diese Steuerbefreiung jedoch nur für die Dienstleistungen der dort näher bezeichneten Gemeinschaften, zu denen die Gemeinschaft mit der Ausführung von Bürodienstleistungen nicht gehört.

Im Revisionsverfahren XI R 14/17 wird der BFH die Frage klären müssen, ob Bürodienstleistungen, die eine auch nach außen auftretende GbR an ihre als selbstständige Berufsbetreuer tätigen Gesellschafter erbringt, nach Art. 132 Abs. 1 Buchst. f MwStSystRL umsatzsteuerfrei sind oder ob die Steuerbefreiung dieser Umsätze zu einer Wettbewerbsverzerrung führt.

Hinweis:

Mit Urteil vom 21.9.2017 (C-616/15, UR 2017, 792, LEXinform 5215203) hat der EuGH aufgrund einer Klage der EU-Kommission gegen Deutschland entschieden, dass die Bundesrepublik Deutschland dadurch gegen ihre Verpflichtung aus Art. 132 Abs. 1 Buchst. f MwStSystRL verstoßen hat, dass sie die Mehrwertsteuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG auf Zusammenschlüsse beschränkt, deren Mitglieder eine begrenze Anzahl von Berufen ausüben (s.a. Anmerkung von Küffner in UR 20/2017, 799).

Die von einem Zusammenschluss erbrachten Dienstleistungen fallen unter die Steuerbefreiung nach Art. 132 Abs. 1 Buchst. f MwStSystRL, wenn sie unmittelbar zur Ausübung von Tätigkeiten beitragen, die nach Art. 132 MwStSystRL dem Gemeinwohl dienen (vgl. EuGH Urteil vom 5.10.2016, C-412/15, BStBl II 2017, 505, Rz. 31 bis 33).

Außerdem ist darauf hinzuweisen, dass der Anwendungsbereich der in Art. 132 MwStSystRL vorgesehenen Steuerbefreiungen eng auszulegen ist, da diese Steuerbefreiungen Ausnahmen von dem allgemeinen Grundsatz darstellen, dass jede Dienstleistung, die ein Steuerpflichtiger gegen Entgelt erbringt, der Mehrwertsteuer unterliegt.

Daraus folgt, dass Dienstleistungen, die nicht unmittelbar zur Ausübung von dem Gemeinwohl dienenden Tätigkeiten nach Art. 132 MwStSystRL beitragen, sondern zur Ausübung anderer steuerbefreiter Tätigkeiten, insbesondere nach Art. 135 dieser Richtlinie, nicht unter die Steuerbefreiung nach Art. 132 Abs. 1 Buchst. f der Richtlinie fallen können (EuGH Urteil vom 21.9.2017, C-616/15, UR 2017, 792, Rz. 50).

Deutschland hat mit § 4 Nr. 14 Buchst. d UStG gegen EU-Recht verstoßen, da der Anwendungsbereich der in Art. 132 Abs. 1 Buchst. f MwStSystRL vorgesehenen Steuerbefreiung nicht ausschließlich auf Zusammenschlüsse beschränkt ist, deren Mitglieder Berufe ausübten, die dem Gesundheitsbereich zugehören, wie es die in Rede stehende deutsche Regelung vorsieht (s.a. Anmerkung vom 9.4.2017, LEXinform 0401959).

Nach den EuGH-Urteilen vom 21.9.2017 (C-605/15, UR 2017, 801 und C-326/15, UR 2017, 806) ist

Art. 132 Abs. 1 Buchst. f MwStSystRL dahin auszulegen, dass die in dieser Bestimmung vorgesehene Steuerbefreiung nur die selbstständigen Zusammenschlüsse von Personen erfasst, deren Mitglieder eine in Art. 132 dieser Richtlinie genannte dem Gemeinwohl dienende Tätigkeit ausüben, und dass daher die Dienstleistungen, die von einem Zusammenschluss erbracht werden, dessen Mitglieder eine wirtschaftliche Tätigkeit im Finanzdienstleistungsbereich (C-326/15) bzw. im Versicherungswesen (C-605/15) ausüben, die keine solche dem Gemeinwohl dienende Tätigkeit darstellt, nicht unter diese Steuerbefreiung fallen.

4.9.3. Hygieneberater

Zu den nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfreien Heilbehandlungsleistungen eines Arztes gehören auch infektionshygienische Leistungen, die sicherstellen sollen, dass Ärzte und Krankenhäuser die für sie bestehenden Verpflichtungen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG vom 20.7.2000, BGBl I 2000, 1045) im jeweiligen Einzelfall erfüllen (BFH Urteil vom 18.8.2011, V R 27/10, BFH/NV 2011, 2214, Rz. 15; s.a. Pressemitteilung des BFH Nr. 87/11 vom 26.10.2011, LEXinform 0437125).

Die durch das Amtshilferichtlinien-Umsetzungsgesetz 2013 vom 26.6.2013 (BGBl I 2013, 1809) eingefügte Vorschrift des § 4 Nr. 14 Buchst. e UStG setzt die BFH-Entscheidung vom 18.8.2011 (V R 27/10, BFH/NV 2011, 2214) mit Wirkung zum 1.7.2013 um. Von der Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. e UStG erfasst sind die diesbezüglichen Hygieneleistungen

  • eines Arztes,

  • einer Hygienefachkraft

an die in § 4 Nr. 14 Buchst. a, b und d UStG genannte Einrichtungen (s.a. Sterzinger in Birkenfeld/Wäger, Umsatzsteuer-Handbuch § 4 Nr. 14 UStG, Rz. 601 ff.).

4.10. Nachweis des Vorliegens einer Heilbehandlung

Die Voraussetzungen für die Steuerbefreiung des § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG müssen in jedem Einzelfall nachgewiesen werden.

Die Tätigkeit als Arzt i.S.d. § 4 Nr. 14 Buchst. a UStG ist die Ausübung der Heilkunde unter der Berufsbezeichnung »Arzt« oder »Ärztin« (Abschn. 4.14.2 Abs. 1 Satz 1 UStAE). Heilpraktiker sind als Inhaber einer Erlaubnis nach § 1 Abs. 1 HeilprG zur Ausübung der Heilkunde berechtigt, ohne über eine ärztliche Approbation zu verfügen. Der Nachweis des Vorliegens einer Heilbehandlung ergibt sich aus der Dokumentation der Diagnose und Indikation der Behandlung.

Inhaber einer beschränkten (sektoralen) Heilpraktikererlaubnis sind bezogen auf dieses Tätigkeitsgebiet einem Heilpraktiker gleichgestellt. Der Nachweis kann insoweit analog der Leistungserbringung durch Ärzte oder Heilpraktiker erfolgen.

Leistungen der übrigen Gesundheitsfachberufe, mit Ausnahme der Hebammen und Geburtshelfer, sind nur dann als Heilbehandlung anzusehen, wenn eine ärztliche Verordnung bzw. Verordnung eines Heilpraktikers vorliegt. Als ärztliche Verordnung gilt im Allgemeinen sowohl das Kassenrezept als auch das Privatrezept. Eine Behandlungsempfehlung durch einen Arzt oder Heilpraktiker (z.B. bei Antritt des Aufenthalts in einem »Kur«-Hotel) kann einer ärztlichen Verordnung nicht gleichgestellt werden (s. Erlass des FinMin Sachsen-Anhalt vom 18.5.2015, 42 – S 7170 – 64, UR 2016, 72).

5. Literaturhinweise

Koss, Abgrenzung der Einkünfte aus selbstständiger Arbeit von den Einkünften aus Gewerbebetrieb – Leistungen der häuslichen Krankenpflege bzw. Leistungen der häuslichen Pflegehilfe, Steuer & Studium 2005, 319; Staschewski u.a., Reform der Umsatzsteuerbefreiungen im Heilbereich – Gemeinschaftsrechtliche Vorgaben und ihre Umsetzung durch das Jahressteuergesetz 2009 –, UR 11/2009, 361; Heidner, Besteuerung von Heilbehandlungen, UR 17/2013, 641; Damaschke, Die umsatzsteuerlichen Folgen von Leistungen in der Physiotherapie, UStB 10/2012, 295; Damaschke, Anerkannte und nicht anerkannte »ähnliche« heilberufliche Leistungen i.S.v. § 4 Nr. 14 UStG, UStB 10/2014, 300; Kußmaul u.a., Umsatzsteuerliche Fallstricke bei ärztlichen Heilbehandlungen, DStR 31/2016, 1777; Wenhardt, Steuerbefreiung für Heilbehandlungsleistungen im Bereich der Humanmedizin UStB 2/2016, 58.

6. Verwandte Lexikonartikel

Einkünfte aus selbstständiger Arbeit

Gewerbebetrieb

 

Redaktioneller Hinweis:© Schäffer-Poeschel Verlag für Wirtschaft, Steuern, Recht, Stuttgart.

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